В данной статье предоставлены клинические рекомендации по ведению острого панкреатита у взрослых пациентов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

  • Острый алкогольно-алиментарный – 55%
  • Острый билиарный – 35%
  • Острый травматический 2 – 4 %
  • Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

  • трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
  • фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
  • липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
  • эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

  • активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

  • макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

  • цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

  • Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% — легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
  • Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза — реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

  • Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
  • Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
  • Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
  • С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

  • К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
  • К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
  • К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
  • К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
  • К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
  • К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

ОП лёгкой степени — панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
ОП средней степени — с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной — не более 48 часов органной недостаточности.
ОП тяжёлой степени — с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

2. Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

  • перитонеальный синдром;
  • олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
  • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  • САД менее 100 мм.рт.ст;
  • энцефалопатия;
  • Hb более 160 г/л;
  • лейкоцитов более 14 х109/л;
  • глюкоза крови более 10 ммоль/л;
  • мочевина более 12 ммоль/л;
  • метаболические нарушения по ЭКГ;
  • вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
  • при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
  • распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
  • отсутствие эффекта от базисной терапии.
  • Оценка шкалы:

5 признаков — с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам — клинико-лабораторные критерии ОП:

  • признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
  • гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
  • гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
  • СРБ >120мг/л;
  • шок
  • почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
  • печеночная недостаточность (гиперферментемия);
  • церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
  • желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
  • коагулопатия

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

  • интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
  • быстро прогрессирующая желтуха;
  • отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
  • признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТ (МРТ):

  • неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
  • необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

  • для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
  • при прогрессировании заболевания;
  • при отсутствии эффекта от лечения;
  • для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе.

Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка — признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

Определяют:

  • показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
  • УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

Для мониторинга ПИ рекомендуется:

  • динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
  • не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
  • в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

Возможные исходы к концу IВ фазы:

  • рассасывание сроком до 4 недель;
  • асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
  • септическая секвестрация (гнойные осложнения).

Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации.

Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты:

  • стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
  • на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.

При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.

Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации.

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции («перекрест фаз»).

Инфицированный панкреонекроз:

  • отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
  • не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

Верификация гнойных осложнений:

  • прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
  • на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
  • положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

2.1 Жалобы и анамнез.

Подозрение на острый панкреатит:

  • выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
  • многократная рвота;
  • напряжение мышц в верхней половине живота.

Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.

Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

Начало ОП — время появления абдоминального болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.

2.2 Физикальное обследование.

Оценка общего состояния пациента.

Для острого панкреатита характерны:

  • олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
  • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  • САД менее 100 мм.рт.ст;
  • энцефалопатия;

Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:

  • живот обычно мягкий во всех отделах;
  • небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
  • положительный симптом Керте;
  • симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.

2.3 Лабораторная диагностика.

  • Общий анализ крови (развернутый);
  • Биохимический анализ крови (развернутый);
  • Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2.4 Инструментальная диагностика.

Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.

3. Лечение.

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

3.1 Консервативное лечение.

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания
Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение ОП лёгкой степени.

Госпитализация в хирургическое отделение.

Базисный лечебный комплекс:

  • голод;
  • зондирование и аспирация желудочного содержимого;
  • местная гипотермия (холод на живот);
  • анальгетики;
  • спазмолитики;
  • инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени.

Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

Основной вид лечения – консервативная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Специализированное лечение:

  • ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
  • активная реологическая терапия;
  • инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
  • антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
  • эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
  • при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени.

Госпитализация в ОРИТ.

Основной вид лечения – интенсивная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Рекомендуются:

  • экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация;
  • назогастральное зондирование для декомпрессии;
  • при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
  • коррекция гиповолемических нарушений;
  • эпидуральная блокада;
  • дезагрегантная антитромботическая терапия.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата.

У большинства пациентов лечение консервативное.

Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:

  • продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
  • лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
  • нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
  • системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы);
  • иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера — менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

Псевдокисты большого размера — более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) — наружное дренирование.

Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

  • инфицирование;
  • кровотечение в полость кисты;
  • перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита;
  • сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

Показание к лапароскопии:

  • перитонеальный синдром;
  • необходимость дифференциальной диагностики;
  • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки ОП:

  • отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
  • выпот с высокой активностью амилазы — в 2-3 раза больше амилазы крови;
  • стеатонекрозы.

Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:

  • геморрагический характер ферментативного выпота;
  • распространённые очаги стеатонекрозов;
  • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:

  • дренирование под УЗ-наведением;
  • ретроперитонеоскопия;
  • минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.

При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора — санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.

Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.

Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией — 4-5 недели заболевания.

При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.

При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

  • парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
  • системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
  • выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности;
  • иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.

4. Реабилитация

  • стол № 5п (панкреатический);
  • ферменты внутрь;
  • прокинетики.

Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

  • электрофорез с новокаином;
  • амплипульс;
  • диадинамические токи;
  • ультразвуковая терапия;
  • ДМВ-терапия.

ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.
  • Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.
  • По показаниям — консультация хирурга.
  • При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.
  • Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.
  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,
  • Холецистография по показаниям.
  • Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям — физиотерапия, ЛФК.
  • Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.
  • При наличии признаков инвалидности — МСЭК.
  • Показания к санаторно-курортному лечению — рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.
  • Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.
  • Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).
  • Лечебное питание — стол № 5.
  • Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

Процедуры:

  • ванны углекисло-сероводородные;
  • углекисло-радоновые сульфидные;
  • жемчужные (через день);
  • теплолечение;
  • грязевые и озокеритовые аппликации;
  • электрофорез грязи;
  • синусоидально-моделированные токи;
  • СМВ-терапия;
  • ДМВ-терапия;
  • диадинамические токи.

Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.

0 ответы

Оставьте свой комментрарий:

Что Вы думаете об этой статье?
Напишите в комментариях.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *