В данном клиническом наблюдении представлен очень редкий клинический случай развития кишечной непроходимости на фоне лимфомы у пациента двух лет в исходе PTLD после трансплантации почки на фоне иммуносупрессивной терапии.

Введение.

Множество факторов увеличивают риск кишечной непроходимости у детей после трансплантации органов. Известные этиологические причины такой непроходимости — это спаечный процесс, PTLD (посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание), а также повышенный риск развития грыж и заворотов кишок.

В общей популяции у детей в большинстве случаев кишечная непроходимость является следствием обструкции. Около 90% наблюдений классифицируются как идиопатическая обструкция или относятся к лимфоидной гиперплазии. Также к причинам непроходимости относят дивертикул Меккеля, лимфомы, полипы, сосудистые мальформации, однако они, как причина непроходимости, встречаются очень редко .

PTLD (посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание) — это состояние, связанное с пролиферацией B-лимфоцитов (в редких случаях — пролиферацией T- и NK-клеток) на фоне терапевтической иммуносупрессии у пациентов после трансплантации органов. У таких пациентов могут развиваться мононуклеоз-подобные повреждения или поликлональная полиморфная B-клеточная гиперплазия. У некоторых пациентов злокачественное деление клеток может привести к развитию лимфомы. Американское общество трансплантологов также рекомендует применять термин PTLD в отношении  к посттрансплантационному инфекционному мононуклеозу и к гиперплазии клеток плазмы в дополнении к опухолевым заболеваниям.  

Всемирная организация здравоохранения выделяет 4 основных гистологических стадии PTLD (таблица 1).

Таблица 1: гистологическая классификация PTLD по данным ВОЗ.

1-я статия 2-я статия 3-я статия 4-я статия
Ранние гиперпластические поражения Полиморфные повреждения (которые могут быть как поликлональными, так и моноклональными Мономорфные поражения Классическая лимфома Ходжкина

Лимфома представляет собой группу опухолей, формирующихся из клеток крови (лимфоцитов). Как причина кишечной непроходимости лимфома встречается достаточно редко. Изучив литературу, мы нашли единичные описания кишечной непроходимости, которая развилась в результате лимфомы у детей после трансплантации почки и/или печени на фоне иммуносупрессии ингибиторами кальциневрина.

Материалы и методы.

Пациент — мальчик двух лет. 14.10.2015 г. пациенту выполнена билатеральная нефрэктомия, трансплантация левой почки от родственного донора от матери по поводу ХПН в исходе поликистоза почек. Послеоперационный период протекал гладко, после выписки пациент наблюдался амбулаторно. Отмечалась удовлетворительная функция трансплантата. Проводилась моно иммуносупрессия ингибиторами кальциневрина.

В августе 2016 года у пациента появилась фебрильная лихорадка до 38,5 С, отмечались боли в животе, отсутствие самостоятельного стула, снижение аппетита, слабость, потеря массы тела. По результатам осмотра выявлены боли в околопупочной области слева, а также пальпируемое образование размерами 5х2 см. По лабораторным данным: Лейкоциты 3,3*10^9/L, Эритроциты — 4,04*10^12/L, Гемоглобин 97 g/L, Тромбоциты — 329*10^9/L.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости данных за опухолевый процесс не получено. Также пациенту выполнена компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием, было выявлено дополнительное жидкостное образование в брюшной полости (рис. 1).

Рисунок 1: МСКТ картина объемного образования в брюшной полости, которое было расценено как жидкостное (денс. плотность 5-37 HU).

В дополнении пациенту выполнен ПЦР-анализ на ДНК вирусов Эпштейн-Барр и цитомегаловируса — положительный результат.

Лечение.

Учитывая клиническую картину, признаки кишечной непроходимости, фебрильную лихорадку, пальпируемое образование в околопупочной области и наличие жидкостного образования в брюшной полости по данным КТ, принято решение об оперативном вмешательстве.

Интраоперационно: в брюшной полости визуализируются пневматизированные петли тонкой кишки, розового цвета, с наличием большого количества содержимого, рыхло спаяны между собой. При дальнейшей ревизии выявлен конгломерат, состоящий из петель тонкой кишки, плотно припаянный к передней брюшной стенке. Выпота в брюшной полости не выявлено. При отделении конгломерата петель от передней брюшной стенки обнаружено прикрытое перфоративное отверстие диаметром до 3 см. Выполнен энтеролиз, мобилизована тонкая кишка. Ближе к корню брыжейки тонкой кишки обнаружено два опухолевидных образования плотноэластической консистенции размерами 5х6 см, светло-серого цвета. Дополнительно на протяжении 50 см в стенке тонкой кишки обнаружено несколько дисковидных плотных образований светло-серого цвета (рис. 2). Принято решение о резекции участка кишки на протяжении 70 см, несущего образования. Резецированный участок отправлен на гистологическое исследование. Между отводящей и приводящей петлями выполнен анастомоз “конец-в-конец”.

Рисунок 2: участок тонкой кишки с опухолевыми новообразованиями.

По результатам гистологического исследования опухолевых участков резецированной кишки морфологически диагностировано лимфопролиферативное заболевание — лимфома Ходжкина.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, гастропротективная, противовирусная, заместительная терапия. Проводилась гормональная пульс-терапия. Иммуносупрессия ингибиторами кальциневрина была редуцирована.

Пациент выписан на 11-е послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение.

При контрольном амбулаторном обследовании через 41 день у пациента отмечается хорошее самочувствие, лабораторные показатели в пределах нормы. По данным УЗ исследования — и при контрольной МСКТ очагов лимфопролиферации не выявлено. 

Обсуждение.

Демонстрация данного клинического случая показывает, что острые боли в животе и лихорадка являются относительно распространенными симптомами в ближайшем и отдаленном периоде после трансплантации органов у детей. Такие симптомы требуют скорейшего вмешательства, однако врач должен знать о разнообразии дифференциальной диагностики для определения дальнейшей тактики лечения.

Сепсис является довольно частой причиной лихорадок у пациентов. Пациенты после трансплантации органов вынуждены в течение длительного времени принимать иммуносупрессивные препараты, поэтому они всегда остаются в зоне риска по бактериальным, грибковым и вирусным заболеваниям. Поскольку источник инфекции у таких пациентов может абсолютно любой, пациенты после трансплантации, жалующиеся на острые боли в животе, а также имеющие признаки кишечной непроходимости, должны быть обязательно обследованы.

Спаечная кишечная непроходимость может быть причиной болей в животе, лихорадок и нарушения отхождения стула у пациентов после трансплантации почки, если операция трансплантации выполнялась не ретроперитонеальным доступом. В нашем клиническом случае у пациента трансплантация выполнялась путем срединной лапаротомии. Это могло стать причиной спаечного процесса. Также причиной спаечного процесса могла стать перфорация тонкой кишки, выявленная интраоперационно. Однако спаечная кишечная непроходимость у пациента не была подтверждена во время операции.

PTLD — важный фактор развития лихорадки, болей в животе и кишечной непроходимости. Гиперплазия брыжеечных лимфатических узлов легко может оказывать влияние на пассаж стула по кишке. Также были описаны случаи развития кишечной непроходимости у пациентов после трансплантации органов.

Подавляющее число случаев PTLD связано с вирусом Эпштейн-Барр. В нашем наблюдении у пациента была выполнена ПЦР на наличие ДНК вируса Эпштейн-Барр в крови, был получен положительный результат ПЦР.

По классификации ВОЗ — лимфома является терминальной стадией развития  PTLD. В нашем клиническом наблюдении она и явилась причиной кишечной непроходимости у пациента.

Дифференциальная диагностика всех состояний, описанных выше, была проведена для нашего пациента. Наш опыт показал, что лабораторные признаки воспаления по данным клинического анализа крови не будут всегда определяться, как при классической кишечной непроходимости. На фоне течения PTLD у нашего пациента была выявлена лейкопения (3,3*10^9/L). Также лейкопения бывает у пациентов на фоне течения EBV-инфекции, активная EBV-инфекции в нашем случае была доказана лабораторно. Ультразвуковое исследование не всегда может показать наличие опухолевого процесса в тонкой кишке. В нашем случае ультразвуковая картина была расценена как нормальная, патологических изменений обнаружено не было. Также по данным мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием было выявлено образование, которое было расценено, как жидкостное (денс. плотность 5-37 ед. HU). Из этого следует, что такое исследование не всегда будет отражать достоверную картину течения опухолевого процесса при лимфомах тонкой кишки.

Хирург должен понимать, что причиной кишечной непроходимости у пациентов после трансплантации органов может быть PTLD, поэтому очень важным является гистологическое исследование лимфоузлов/очагов гиперплазии.

Лимфома как причина кишечной непроходимости у детей после трансплантации органов на фоне иммуносупрессии прежде не была описана в литературе. Учитывая уникальный опыт нашего наблюдения, мы призываем клиницистов быть настороженными по поводу данного осложнения, поэтому мы предлагаем ориентироваться на следующие признаки, которые могут направить врача к данному диагнозу: признаки кишечной непроходимости, лихорадка, наличие болей в животе, наличие трансплантации органов в анамнезе, приём иммунодепрессантов.

Авторский коллектив: Сёмаш К. О.; Монахов А. Р.; Мещеряков С. В.; Восканов М. А.; Готье С. В. (ФГБУ ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова)

0 ответы

Ответить

Хотите присоединиться к обсуждению?
Не стесняйтесь вносить свой вклад!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *