Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций

Хирургические инфекции являются одними из наиболее предотвратимых ятрогенных осложнений и являются существенным бременем для систем здравоохранения и пациентов по всему миру с точки зрения заболеваемости, смертности, а также расходов на лечение. Профилактика хирургических инфекций является сложной и требует введения ряда мер до, во время и после оперативного
лечения. Всемирная организация здравоохранения решила разработать рекомендации по предотвращению хирургических инфекций.

Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье «Как подготовиться к хирургической операции«.

Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций

Материалы и методы.

Авторы использовали стандартный протокол ВОЗ для создания рекомендаций и анализировали только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для всех показателей, по которым планировалось создать рекомендации. Авторы
проанализировали степень доказанности своих рекомендаций по шкале из четырех баллов:

  1. высокая степень доказанности рекомендаций;
  2. средняя степень доказанности рекомендаций;
  3. низкая степень доказанности рекомендаций;
  4. очень низкая степень доказанности рекомендаций.

Также авторы пришли к выводу, что в странах со средним и с низким уровнем финансирования здравоохранения частота инфекционных хирургических осложнений выше, поскольку у врачей и администрации клиник не всегда получается следовать всем  рекомендациям, поэтому для каждого пункта были расписаны альтернативные методы работы и выполнения рекомендаций, а так же комментарии для руководителей клиник по дополнительным расходам.

Результаты.

Результаты представлены в таблице рекомендаций по предотвращению ятрогенных хирургических инфекций.

Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций.

Часть 1.

Рекомендация Описание Степень доказанности
Обязательность выполнения рекомендации
Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития
  1. Предоперационная отмена иммунодепрессантов
Пациенту не нужно отменять иммуносупрессивную терапию перед оперативным лечением. Условная рекомендация, степень доказанности низкая Нужно выполнять рекомендацию при условии, если пациент применяет ТОЛЬКО иммуносупрессивную терапию. Не требует дополнительных затрат.
2. Усиленное питание Истощенные пациенты должны получать усиленное энтеральное или парентеральное питание до предполагаемого оперативного вмешательства. Условная рекомендация, степень доказанности низкая Необходимы дополнительные затраты на питание, фарм. средства и на обучения персонала.
3. Предоперационный душ и купание. Пациенты должны принимать ванну или душ перед оперативным вмешательством. Для этих целей должно использоваться простое или  антибактериальное мыло. Условная рекомендация, степень доказанности средняя. Наличие чистой воды или доступ к ней могут быть ограничены в сельской местности; антимикробное мыло может стать дополнительным источником расходов медицинского учреждения или пациентов.
4. Применение мази мупироцина и мытье пациентов-носителей золотистого стафилококка у у кардиохирургических, торакальных и ортопедических пациентов. Пациенты с доказанным носительством золотистого стафилококка должны перед операцией получать местно мазь мупироцина (интраназально) и должны мыться перед операцией. Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя Мазь мупироцина — это дополнительные расходы на медицинское учреждение или на пациентов; требует технического потенциала лабораторий для скрининга инфекций.
5. Применение мази мупироцина и мытье пациентов-носителей золотистого стафилококка у у прочих хирургических пациентов. Пациенты с доказанным носительством золотистого стафилококка должны перед операцией получать местно мазь мупироцина (интраназально) и должны мыться перед операцией. Условная рекомендация, степень доказанности средняя. Мазь мупироцина — это дополнительные расходы на медицинское учреждение или на пациентов; требует технического потенциала лабораторий для скрининга инфекций.
6. Механическая подготовка кишечника с использованием пероральных антибиотиков (деконтаминация) Пероральная антибактериальная подготовка кишечника в сочетании с механической подготовкой (клизма) показана пациентам с планируемым вмешательством на кишечнике. Условная рекомендация, степень доказанности средняя. Это может потребовать организационных ресурсов для надлежащего управления и возможных дополнительных расходов; пероральные антибиотики, используемые для деконтаминации, обычно недороги
7. Механическая подготовка кишечника без использования пероральных антибиотиков Механическая подготовка кишечника без использования пероральных антибиотиков не должна использоваться у взрослых пациентов  с планируемым вмешательством на кишечнике. Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя Это может потребовать организационных ресурсов для надлежащего управления и возможных дополнительных расходов; пероральные антибиотики, используемые для деконтаминации, обычно недороги
8. Удаление волос Пациенты, готовящиеся к любой хирургической операции, волосы удаляются только тогда, когда это необходимо, и они должна быть удалены только с помощью машинки для стрижки. Бритье настоятельно не рекомендуется Обязательная рекомендация, степень доказанности высокая Машинки для стрижки мало где есть, и их покупка — дополнительные расходы на клинику. Если машинки используются повторно, необходима дополнительная стерилизация, что тоже влечет дополнительные расходы.
9.Антибактериальная профилактика. Внутривенное введение антибиотиков показано перед выполнением оперативного вмешательства. Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая. Всегда должно выполняться не смотря ни на что.
10. Точное время введения антибиотиков перед операцией. Нужно вводить предоперационный антибиотик за 120 минут до операции, учитывая время полураспада антибиотика, указанное в инструкции. Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя Всегда должно выполняться не смотря ни на что
11. Обработка рук хирургов Хирурги должны обрабатывать руки, используя воду и антибактериальное мыло, либо спиртосодержащие антисептики Обязательная рекомендация, степень доказанности высокая Операция не должна проходить без обработки рук хирургов, в том числе в странах с низким уровнем дохода и средним уровнем дохода; Тем не менее, наличие и доступа к чистой воде может быть ограниченной в сельской местности; спиртосодержащие антисептики могут быть в ограниченном количестве, и их использование может представлять собой дополнительные расходы на медицинское учреждение; местное производство таких растворов следует поощрять.
12. Обработка операционного поля Необходимо обрабатывать операционное поле спиртосодержащими антисептиками или раствором хлоргексидина. Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя Обязательно.
13. Противомикробные герметики для кожи Противомикробные герметики не следует использовать после обработки операционного поля для снижения инфекционных осложнений Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая. Поскольку доказанность низкая, с целью экономии — можно ею пренебречь.

Часть 2.

Рекомендация Описание Степень доказанности
Обязательность выполнения рекомендации
Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития
1.Предоперационная оксигенация Взрослые пациенты, подвергающиеся общей анестезии с ЭТН во время операции, должны оксигенироваться с 80% фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе интраоперационно и, если это возможно, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 2-6 ч. Обязательная рекомендация, степень доказанности умеренная Наличие кислорода является редким; кислород кислородные маски являются дополнительными расходными материалами, соответственно это дополнительный расход для медицинского учреждения.
2. Поддержание нормальной температуры тела. В операционной рекомендуется использовать специальные согревающие приборы для поддержания температуры тела пациентов. Условная рекомендация, степень доказанности умеренная. Наличие согревающих устройств является недостаточным, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Они представляют собой дополнительные расходы для медицинского учреждения и требуют технического обслуживания. Допустимо использование одеял.
3. Интраоперационный контроль глюкозы периферической крови Необходимо интраоперационно контролировать уровень глюкозы как у пациентов с диабетом, так и без него Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая. Мониторинг глюкозы подразумевает наличие специальных реактивов, лаборатории и персонала.
4. Подсчёт и обеспечение адекватного ОЦК во время операции Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию интраоперационно. Условная рекомендация, степень доказанности низкая. Некоторые внутривенные растворы могут отсутствовать, поэтому их закупка — это доп. растраты.
5. Одноразовые халаты VS тканевые многоразовые операционные халаты Либо стерильные одноразовые нетканые халаты, либо стерильные многоразовые тканевые хирургические халаты могут быть использованы во время хирургических операций Обязательная рекомендация, степень доказанности средне-низкая. Рестерелизация многоразовых костюмов менее затратна, нежели закупка одноразовых костюмов и белья
6. Использование пленочного клейкого барьера на рану. Пленочные барьеры не должны использоваться. Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая. Эта рекомендация позволяет избежать нежелательных расходов, так как такие барьеры, как правило, имеют высокую стоимость.
7. Протективные устройства для ран Необходимо использовать различные устройства для предотвращения загрязнения ран, и, как следствие, загрязнения брюшной полости Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая. Протективные устройства, как правило, редко доступны и стоят дорого. Также требуется обучение персонала.
8. Интраоперационная обработка ран раствором повидон-йода через ирригатор. Необходимо использовать раствор повидон йода для обработки чистых и/или грязных ран перед их закрытием Условная рекомендация, степень доказанности низкая. Из-за высокой стоимости ирригатора и затрат на его обслуживание, возможно обработка повидон йодом без использования ирригатора.
9. Интраоперационная обработка ран антибиотиками. Не следует обрабатывать рану антибиотиками перед её закрытием Условная рекомендация, степень доказанности низкая Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам
10. Активная аспирация из ран при помощи специальных систем, создающих отрицательное давление в ране. При возможности, следует использовать активную аспирацию при помощи систем, создающих отрицательное давление в ране Условная рекомендация, степень доказанности низкая Стоимость таких приборов может быть дорогостоящей. Возможно использование “гармошек”, либо стационарных непереносных аспираторов
11. Шовные материалы с антимикробным покрытием Шовные материалы с антимикробным покрытием должны применяться в любом хирургическом вмешательстве Условная рекомендация, степень доказанности умеренная. Антимикробный шовный материал — дорогой.
12. Ламинарный поток вентиляции Ламинарный поток воздуха не должен использоваться для вентиляции операционных Условная рекомендация, Низкая доказанность. Эта рекомендация позволит сократить расходы для строительства будущих медицинских учреждений
13.Антимикробная профилактика во время стояния дренажей Профилактику антибиотиками не следует продолжать из-за наличия дренажа Условная рекомендация, Низкая доказанность Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам
14. Оптимальное время для удаления дренажей Удалять дренажи следует исходя из клинической картины, в литературе нет данных по оптимальному времени удаления дренажей Условная рекомендация, Низкая доказанность Сокращение койко дней ввиду раннего удаление дренажей ведет к экономии средств.
15. Перевязки Следует выполнять стандартные перевязки на неосложненных ранах. Условная рекомендация, степень доказанности умеренная. Использование дорогостоящего перевязочного материала увеличивает стоимость лечения
16. Пролонгация антибактериальной профилактики Антибактериальная профилактика не должна продолжаться после окончания оперативного лечения

 

Обязательная рекомендация. Степень доказанности умеренная. Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам

Выводы.

Авторы считают, что следуя данным рекомендациям, врачи по всему миру смогут достигнуть снижения количества ятрогенных хирургических инфекционных осложнений.

Авторский коллектив: Benedetta Allegranzi, Peter Bischoff , Stijn de Jonge, N Zeynep Kubilay, Bassim Zayed, Stacey M Gomes, Mohamed Abbas, Jasper J Atema, Sarah Gans, Miranda van Rijen, Marja A Boermeester, Matthias Egger, Jan Kluytmans, Didier Pittet, Joseph Solomkin, and the WHO Guidelines Development Group.

Оригинальная статья была опубликована в журнале «Lancet» и доступна по ссылке: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309916304029

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

0 ответы

Ответить

Напишите комментарий, мне будет приятно:)
Заполняя любую форму на данном сайте, Вы соглашаетесь с условиями обработки и защиты персональных данных.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *