Неалкогольная жировая болезнь печени — прогрессирующий бич современности.

Неалкогольная жировая болезнь печени (в зарубежной литературе встречается аббревиатура NAFLD — Nonalcoholic fatty liver disease) — это жировое поражение печени (стеатоз) которое возникло без значительного употребления алкоголя человеком или другой вторичной причины, которая может привести к накоплению жира в клетках печени (гепатоцитах).

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени?

Развитие неалкогольного жирового поражения печени связано с наличием у человека сахарного диабета 2 типа, ожирения, а также с гиперлипидемии.  Пациенты только с ожирением в отсутствии метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемия) также имеют повышенный риск развития неалкогольного жирового поражения печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это мультисистемное заболевание с осложнениями, которое возникает на фоне ожирения, сахарного диабета и может приводить к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, развитию злокачественных опухолей (печень, молочная железа, толстая кишка) и синдрому поликистоза яичников.

Неалкогольная жировая болезнь печени печени является наиболее распространенной формой заболевания печени в западных странах. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Люди с высоким индексом массы тела в позднем подростковом возрасте подвержены риску прогрессирования заболеваний печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Последующее развитие сахарного диабета 2 типа добавляет еще больший риск развития прогрессирующего заболевания печени.

Статистика.

В настоящее время распространенность НАЖБП во всем мире приближается к 25%. Распространенность НАЖБП в Соединенных Штатах увеличивается из-за растущей заболеваемости ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Текущие прогнозы в США указывают на увеличение числа НАЖБП на 21%, что приведёт к общей распространенности до 33,5% к 2030 г. В сочетании с увеличением количества пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на 63%, число пациентов с декомпенсированной болезнью печени на конечной стадии увеличится на 168%, а число пациентов с развивающейся болезнью увеличится на 137%.  Растущее число пациентов с НАЖБП и с фиброзом печени указывает на то, что цирроз печени в исходе жировой дистрофии, вероятно, станет наиболее распространенной причиной трансплантации печени.

В недавней публикации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) содержатся рекомендации по оценке и лечению пациентов с НАЖБП. Это руководство формирует основу для этой статьи. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) опубликовала дополнительное руководство по НАЖБП в 2016 году.

Клинические вопросы.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением  и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП — любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов.  У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени — неалкогольного стеатогепатита.

Закон цикличности.

Существует, так называемый, «закон цикличности». У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение — как общее, так и висцеральное — является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП. Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Худые тоже болеют.

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников. По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз. У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Алкоголь и стеатогепатит.

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

• Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
• «Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
• «Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
• «Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»

Оценка рисков развития НАЖБП и прогрессирования заболевания.

Неалкогольная жировая болезнь печенСкрининг осложнений НАЖБПи является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Однако текущее руководство AASLD не рекомендует проводить скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском НАЖБП по следующим причинам:

• дороговизна скрининга;
• ограниченные варианты лечения;
• текущая неэффективность диагностических инструментов скрининга, таких как рутинные анализы печени и УЗИ печени.

Это противоречит руководству EASL, согласно которому пациенты с ожирением или метаболическим синдромом должны обследоваться на НАЖБП с помощью биохимического анализа крови или УЗИ.

Риск развития фиброза у пациентов с НАЖБП и НАСГ.

Фиброз печени у пациентов с НАЖБП прогрессирует нелинейно. Исходные клинические и гистологические характеристики не позволяют точно предсказать, у каких пациентов будет прогрессировать заболевания печени в фиброз или цирроз. Возраст пациента и наличие компонентов метаболического синдрома могут идентифицировать лиц с более высоким риском развития фиброза и цирроза печени. Значительный фиброз печени может быть выявлен неинвазивными методами. Магнитно-резонансная эластография и волновая эластография являются эффективными для определения наличия значительного фиброза печени. Оба этих метода имеют большую точность, чем другие неинвазивные тесты для оценки наличия фиброза.

Неинвазивное тестирование для диагностики неалкогольного стеатогепатита еще не разработано. При подозрении НАСГ следует проводить биопсию печени. Риск фиброза, цирроза и развития ГЦК у пациентов с НАСГ намного выше, чем у пациентов с НАЖБП.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

• Руководство AASLD указывает, что пациенты, у которых обнаружена жировая дистрофия печени, «у которых есть симптомы или признаки, относящиеся к заболеванию печени, или у которых были плохие биохимические анализы, должны оцениваться подозрительными в отношении НАЖБП»
• У лиц с НАЖБП наличие метаболического синдрома «предсказывает наличие стеатогепатита»
• «Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с НАЖБП, у которых повышенн риск развития стеатогепатита и / или прогрессирующего фиброза» или когда «конкурирующая этиология стеатоза печени и наличие и / или тяжесть сопутствующих хронических заболеваний печени невозможно подтвердить без биопсии «.

Скрининг осложнений НАЖБП.

Цирроз в исходе неалкогольного поражения печени зачастую выявляется случайно при визуализации или прохождении плановой диспансеризации. У некоторых пациентов с циррозом печени наблюдаются сопутствующая тромбоцитопения, спленомегалия или высокие показатели фиброза.

НАЖБП связана с повышенным риском развития рака, в том числе ГЦК, колоректального рака у мужчин и рака молочной железы у женщин, особенно у лиц со значительным фиброзом печени. НАЖБП является третьей по распространенности причиной развития ГЦК после алкогольного заболевания печени и гепатита С, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза, хотя вероятность этого низкая. Это поднимает вопрос о том, следует ли обследовать пациентов с НАЖБП при отсутствии цирроза на наличие ГЦК. Большое количество пациентов с НАЖБП и ограниченные возможности современных радиологических методов исследования позволяют предположить, что программы скрининга могут быть бесполезными.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

• «Пациентов с циррозом печени при НАСГ следует обследовать на наличие варикозно-расширенных вен желудка».
• «Пациенты с циррозом печени в исходе НАЖБП должны быть обследованы на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы».
• «Нынешние данные не поддерживают рутинный скрининг гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с нецирротическим НАСГ».

Связанная патология.

Пациенты с НАЖБП имеют больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек, включая поражения коронарных артерии и цереброваскулярные заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП. Существует обеспокоенность по поводу использования статинов у пациентов с заболеваниями печени из-за потенциального риска лекарственного повреждения печени. Современные данные не идентифицируют статин-ассоциированное повреждение печени; использование статинов для контроля гиперлипидемии у пациентов с заболеваниями печени в настоящее время разрешено. Фактически, данные указывают на то, что статины могут быть полезны у пациентов с заболеваниями печени и могут снижать риск осложнений портальной гипертензии.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

• «Агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должна рассматриваться у всех пациентов с НАЖБП».
• «Пациенты с НАЖБП или НАСГ не подвержены более высокому риску серьезных повреждений печени от статинов».

Лекарственные препараты.

• Пиоглитазон уменьшает фиброз печени, в том числе у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, улучшает ли он общие печеночные результаты у пациентов со стеатогепатитом.
• Витамин Е может снижать биохимические показатели в анализах у пациентов с НАЖБП и улучшать гистологические признаки стеатогепатита.
• Урсодезоксихолевая кислота, метформин и омега-3 жирные кислоты не рекомендуются для лечения НАЖБП.

Трансплантация печени.

Все большему количеству пациентов с НАЖБП выставляют показания к трансплантации печени. Сохранение ожирения и сахарного диабета 2 типа увеличивает образование стеатоза в новом трансплантате печени.

Выводы.

У пациентов с подозрением на НАЖБП необходимо исключить конкурирующую этиологию стеатоза и сопутствующих хронических заболеваний печени.