Оценка тяжести поражения печени

В данной статье речь пойдёт о существующих критериях оценки тяжести поражений печени, которые позволяют решить вопрос о срочности проведения трансплантации печени.

Оценка тяжести поражения печени.

Печень – довольно сложно функционирующий орган, и интегрально оценить степень тяжести поражения (степень декомпесации) её функций очень непросто.

Существующие шкалы оценки поражения печени.

Шкала Child-Trucotte-Pugh.

Первая интегральная шкала оценки тяжести цирроза печени была предложена еще в 1973 году и до настоящего времени широко используется в России – это шкала Child-Trucotte-Pugh (Чайлд-Трукотт-Пью, сокращенно CTP). Шкала включает оценку функций печени – синтетической (уровень альбумина и протромбиновое время) и детоксикационной (уровень билирубина, выраженность энцефалопатии), а также оценку синдрома портальной гипертензии (выраженность асцита и энцефалопатии). Видно, что шкала CTP включает как показатели, имеющие строгие числовые значения, так и показатели, выраженность которых сложно оценить объективно и стандартизовано (энцефалопатия и асцит). Шкала CTP выделяет 3 класса тяжести цирроза печени (А, В, С), но не дает возможности прогнозировать краткосрочную выживаемость пациентов. Например, к классу тяжести С будут отнесены и пациенты, трансплантация печени которым может быть отложена на многие месяцы, и пациенты, требующие немедленной трансплантации. Кроме того, шкала CTP была предложена для использования у взрослых и не может быть использована для оценки тяжести печеночной недостаточности у детей.

Шкала UNOS

Для более точного определения показаний к трансплантации печени на основании рассчитанного балла по шкале Child-Trucotte-Pugh и некоторых дополнительных критериев (наличие рефрактерных к лечению осложнений синдрома портальной гипертензии, наличие гепатоцеллюлярной карциномы и т.д.) было предложено определять статус UNOS (United Network for Organ Sharing), выделяя статус 1 (1А и 1В), 2А, 2В и 3. Пациенты с UNOS статусом 2 и 3 не имели корреляции между длительностью нахождения в листе ожидания и краткосрочной летальностью, и в настоящее время UNOS статус 2 и 3 не определяют. При установлении UNOS статуса 1 (острая печеночная недостаточность) показано неотложное проведение трансплантации печени.

Шкалы MELD и PELD.

Современные шкалы MELD (Model of End-Stage Liver Disease) и PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) были предложены в 2000 и 2002 годах соответственно и позволяют прогнозировать вероятность 3-месячной выживаемости детей с ЦП. Их использование более эффективно, чем старых шкал, поскольку при расчете используются только объективные стандартизованные показатели (уровень билирубина, альбумина, значение МНО, возраст пациента, наличие задержки физического развития ребенка и необходимость гемодиализа), учитывается наличие декомпенсации функции почек (что снижает посттрансплантационную выживаемость).

Данные шкалы могут быть использованы для оценки тяжести течения цирроза печени у детей (шкала PELD используется у детей с первых дней жизни до 12 лет, а шкала MELD – у детей старше 12 лет, подростков и у взрослых) и позволяют проводить более тонкую градацию тяжести цирроза печени у детей (шкала бальная в сравнении с определением классов по CTP). Шкалы PELD/MELD не требуют какой-либо дополнительной градации тяжести поражения печени: при определении PELD/MELD >20 баллов у ребенка с циррозом его следует незамедлительно направить для проведения трансплантации печени, поскольку прогнозируемая краткосрочная (3-месячная) выживаемость ребенка является низкой.

Рассчитанное значение балла по шкалам PELD/MELD должно переоцениваться в динамике с частотой, зависящей от его исходного значения, – от 1 раза в год до 1 раза в неделю.

Калькуляторы MELD и PELD:

• Калькулятор MELD;
• Калькулятор PELD.

Критерии King’s College Hospital (KCH).

Показания к трансплантации при острой печеночной недостаточности в настоящее время в мире широко определяют по критериям King’s College Hospital (KCH). Отдельно выделяются критерии для острой печеночной недостаточности связанной и несвязанной с передозировкой парацетамола. При острой печеночной недостаточности решение о проведении трансплантации следует принимать максимально быстро, поскольку отсрочка недопустима.

Выводы.

• все дети с циррозом печени являются в будущем потенциальными кандидатами для проведения трансплантации печени и поэтому после установления диагноза цирроза печени независимо от его компенсации (степени тяжести) они должны находиться на диспансерном наблюдении у детского гастроэнтеролога или инфекциониста (с проведением регулярной оценки степени тяжести цирроза), а при появлении данных за суб- или декомпенсацию должны быть включены в «лист ожидания трансплантации»;
• у детей с циррозом печени следует проводить оценку тяжести (степени компенсации) цирроза по шкалам PELD/MELD, с постоянной динамической ее переоценкой согласно прилагаемому графику; при определении балла PELD/MELD менее 20 следует прогнозировать низкую краткосрочную (3-месячную) выживаемость детей с циррозами печени и незамедлительно направлять их на проведение трансплантации;
• при развитии фульминантного гепатита (острой печеночной недостаточности) необходимость проведения экстренной трансплантации печени следует проводить согласно универсальным критериям King’s College Hospital или согласно отдельным специальным шкалам для каждой из этиологий поражения печени.