Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций
Хирургические инфекции являются одними из наиболее предотвратимых ятрогенных осложнений и являются существенным бременем для систем здравоохранения и пациентов по всему миру с точки зрения заболеваемости, смертности, а также расходов на лечение. Профилактика хирургических инфекций является сложной и требует введения ряда мер до, во время и после оперативного
лечения. Всемирная организация здравоохранения решила разработать рекомендации по предотвращению хирургических инфекций.
Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье «Как подготовиться к хирургической операции«.
Материалы и методы.
Содержание статьи:
Авторы использовали стандартный протокол ВОЗ для создания рекомендаций и анализировали только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для всех показателей, по которым планировалось создать рекомендации. Авторы
проанализировали степень доказанности своих рекомендаций по шкале из четырех баллов:
- высокая степень доказанности рекомендаций;
- средняя степень доказанности рекомендаций;
- низкая степень доказанности рекомендаций;
- очень низкая степень доказанности рекомендаций.
Также авторы пришли к выводу, что в странах со средним и с низким уровнем финансирования здравоохранения частота инфекционных хирургических осложнений выше, поскольку у врачей и администрации клиник не всегда получается следовать всем рекомендациям, поэтому для каждого пункта были расписаны альтернативные методы работы и выполнения рекомендаций, а так же комментарии для руководителей клиник по дополнительным расходам.
Результаты.
Результаты представлены в таблице рекомендаций по предотвращению ятрогенных хирургических инфекций.
Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций.
Часть 1.
| Рекомендация | Описание | Степень доказанности Обязательность выполнения рекомендации |
Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития |
|
Пациенту не нужно отменять иммуносупрессивную терапию перед оперативным лечением. | Условная рекомендация, степень доказанности низкая | Нужно выполнять рекомендацию при условии, если пациент применяет ТОЛЬКО иммуносупрессивную терапию. Не требует дополнительных затрат. |
| 2. Усиленное питание | Истощенные пациенты должны получать усиленное энтеральное или парентеральное питание до предполагаемого оперативного вмешательства. | Условная рекомендация, степень доказанности низкая | Необходимы дополнительные затраты на питание, фарм. средства и на обучения персонала. |
| 3. Предоперационный душ и купание. | Пациенты должны принимать ванну или душ перед оперативным вмешательством. Для этих целей должно использоваться простое или антибактериальное мыло. | Условная рекомендация, степень доказанности средняя. | Наличие чистой воды или доступ к ней могут быть ограничены в сельской местности; антимикробное мыло может стать дополнительным источником расходов медицинского учреждения или пациентов. |
| 4. Применение мази мупироцина и мытье пациентов-носителей золотистого стафилококка у у кардиохирургических, торакальных и ортопедических пациентов. | Пациенты с доказанным носительством золотистого стафилококка должны перед операцией получать местно мазь мупироцина (интраназально) и должны мыться перед операцией. | Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя | Мазь мупироцина — это дополнительные расходы на медицинское учреждение или на пациентов; требует технического потенциала лабораторий для скрининга инфекций. |
| 5. Применение мази мупироцина и мытье пациентов-носителей золотистого стафилококка у у прочих хирургических пациентов. | Пациенты с доказанным носительством золотистого стафилококка должны перед операцией получать местно мазь мупироцина (интраназально) и должны мыться перед операцией. | Условная рекомендация, степень доказанности средняя. | Мазь мупироцина — это дополнительные расходы на медицинское учреждение или на пациентов; требует технического потенциала лабораторий для скрининга инфекций. |
| 6. Механическая подготовка кишечника с использованием пероральных антибиотиков (деконтаминация) | Пероральная антибактериальная подготовка кишечника в сочетании с механической подготовкой (клизма) показана пациентам с планируемым вмешательством на кишечнике. | Условная рекомендация, степень доказанности средняя. | Это может потребовать организационных ресурсов для надлежащего управления и возможных дополнительных расходов; пероральные антибиотики, используемые для деконтаминации, обычно недороги |
| 7. Механическая подготовка кишечника без использования пероральных антибиотиков | Механическая подготовка кишечника без использования пероральных антибиотиков не должна использоваться у взрослых пациентов с планируемым вмешательством на кишечнике. | Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя | Это может потребовать организационных ресурсов для надлежащего управления и возможных дополнительных расходов; пероральные антибиотики, используемые для деконтаминации, обычно недороги |
| 8. Удаление волос | Пациенты, готовящиеся к любой хирургической операции, волосы удаляются только тогда, когда это необходимо, и они должна быть удалены только с помощью машинки для стрижки. Бритье настоятельно не рекомендуется | Обязательная рекомендация, степень доказанности высокая | Машинки для стрижки мало где есть, и их покупка — дополнительные расходы на клинику. Если машинки используются повторно, необходима дополнительная стерилизация, что тоже влечет дополнительные расходы. |
| 9.Антибактериальная профилактика. | Внутривенное введение антибиотиков показано перед выполнением оперативного вмешательства. | Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая. | Всегда должно выполняться не смотря ни на что. |
| 10. Точное время введения антибиотиков перед операцией. | Нужно вводить предоперационный антибиотик за 120 минут до операции, учитывая время полураспада антибиотика, указанное в инструкции. | Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя | Всегда должно выполняться не смотря ни на что |
| 11. Обработка рук хирургов | Хирурги должны обрабатывать руки, используя воду и антибактериальное мыло, либо спиртосодержащие антисептики | Обязательная рекомендация, степень доказанности высокая | Операция не должна проходить без обработки рук хирургов, в том числе в странах с низким уровнем дохода и средним уровнем дохода; Тем не менее, наличие и доступа к чистой воде может быть ограниченной в сельской местности; спиртосодержащие антисептики могут быть в ограниченном количестве, и их использование может представлять собой дополнительные расходы на медицинское учреждение; местное производство таких растворов следует поощрять. |
| 12. Обработка операционного поля | Необходимо обрабатывать операционное поле спиртосодержащими антисептиками или раствором хлоргексидина. | Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя | Обязательно. |
| 13. Противомикробные герметики для кожи | Противомикробные герметики не следует использовать после обработки операционного поля для снижения инфекционных осложнений | Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая. | Поскольку доказанность низкая, с целью экономии — можно ею пренебречь. |
Часть 2.
| Рекомендация | Описание | Степень доказанности Обязательность выполнения рекомендации |
Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития |
| 1.Предоперационная оксигенация | Взрослые пациенты, подвергающиеся общей анестезии с ЭТН во время операции, должны оксигенироваться с 80% фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе интраоперационно и, если это возможно, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 2-6 ч. | Обязательная рекомендация, степень доказанности умеренная | Наличие кислорода является редким; кислород кислородные маски являются дополнительными расходными материалами, соответственно это дополнительный расход для медицинского учреждения. |
| 2. Поддержание нормальной температуры тела. | В операционной рекомендуется использовать специальные согревающие приборы для поддержания температуры тела пациентов. | Условная рекомендация, степень доказанности умеренная. | Наличие согревающих устройств является недостаточным, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Они представляют собой дополнительные расходы для медицинского учреждения и требуют технического обслуживания. Допустимо использование одеял. |
| 3. Интраоперационный контроль глюкозы периферической крови | Необходимо интраоперационно контролировать уровень глюкозы как у пациентов с диабетом, так и без него | Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая. | Мониторинг глюкозы подразумевает наличие специальных реактивов, лаборатории и персонала. |
| 4. Подсчёт и обеспечение адекватного ОЦК во время операции | Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию интраоперационно. | Условная рекомендация, степень доказанности низкая. | Некоторые внутривенные растворы могут отсутствовать, поэтому их закупка — это доп. растраты. |
| 5. Одноразовые халаты VS тканевые многоразовые операционные халаты | Либо стерильные одноразовые нетканые халаты, либо стерильные многоразовые тканевые хирургические халаты могут быть использованы во время хирургических операций | Обязательная рекомендация, степень доказанности средне-низкая. | Рестерелизация многоразовых костюмов менее затратна, нежели закупка одноразовых костюмов и белья |
| 6. Использование пленочного клейкого барьера на рану. | Пленочные барьеры не должны использоваться. | Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая. | Эта рекомендация позволяет избежать нежелательных расходов, так как такие барьеры, как правило, имеют высокую стоимость. |
| 7. Протективные устройства для ран | Необходимо использовать различные устройства для предотвращения загрязнения ран, и, как следствие, загрязнения брюшной полости | Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая. | Протективные устройства, как правило, редко доступны и стоят дорого. Также требуется обучение персонала. |
| 8. Интраоперационная обработка ран раствором повидон-йода через ирригатор. | Необходимо использовать раствор повидон йода для обработки чистых и/или грязных ран перед их закрытием | Условная рекомендация, степень доказанности низкая. | Из-за высокой стоимости ирригатора и затрат на его обслуживание, возможно обработка повидон йодом без использования ирригатора. |
| 9. Интраоперационная обработка ран антибиотиками. | Не следует обрабатывать рану антибиотиками перед её закрытием | Условная рекомендация, степень доказанности низкая | Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам |
| 10. Активная аспирация из ран при помощи специальных систем, создающих отрицательное давление в ране. | При возможности, следует использовать активную аспирацию при помощи систем, создающих отрицательное давление в ране | Условная рекомендация, степень доказанности низкая | Стоимость таких приборов может быть дорогостоящей. Возможно использование “гармошек”, либо стационарных непереносных аспираторов |
| 11. Шовные материалы с антимикробным покрытием | Шовные материалы с антимикробным покрытием должны применяться в любом хирургическом вмешательстве | Условная рекомендация, степень доказанности умеренная. | Антимикробный шовный материал — дорогой. |
| 12. Ламинарный поток вентиляции | Ламинарный поток воздуха не должен использоваться для вентиляции операционных | Условная рекомендация, Низкая доказанность. | Эта рекомендация позволит сократить расходы для строительства будущих медицинских учреждений |
| 13.Антимикробная профилактика во время стояния дренажей | Профилактику антибиотиками не следует продолжать из-за наличия дренажа | Условная рекомендация, Низкая доказанность | Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам |
| 14. Оптимальное время для удаления дренажей | Удалять дренажи следует исходя из клинической картины, в литературе нет данных по оптимальному времени удаления дренажей | Условная рекомендация, Низкая доказанность | Сокращение койко дней ввиду раннего удаление дренажей ведет к экономии средств. |
| 15. Перевязки | Следует выполнять стандартные перевязки на неосложненных ранах. | Условная рекомендация, степень доказанности умеренная. | Использование дорогостоящего перевязочного материала увеличивает стоимость лечения |
| 16. Пролонгация антибактериальной профилактики | Антибактериальная профилактика не должна продолжаться после окончания оперативного лечения
|
Обязательная рекомендация. Степень доказанности умеренная. | Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам |
Выводы.
Авторы считают, что следуя данным рекомендациям, врачи по всему миру смогут достигнуть снижения количества ятрогенных хирургических инфекционных осложнений.Авторский коллектив:
Benedetta Allegranzi, Peter Bischoff , Stijn de Jonge, N Zeynep Kubilay, Bassim Zayed, Stacey M Gomes, Mohamed Abbas, Jasper J Atema, Sarah Gans, Miranda van Rijen, Marja A Boermeester, Matthias Egger, Jan Kluytmans, Didier Pittet, Joseph Solomkin, and the WHO Guidelines Development Group.
Оригинальная статья была опубликована в журнале «Lancet» и доступна по ссылке: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309916304029
Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.
Ответить
Хотите присоединиться к обсуждению?Не стесняйтесь вносить свой вклад!