Трансплантация печени при муковисцидозе. Показания к трансплантации. Отдалённые результаты.

В данной статье рассматриваются отдалённые результаты трансплантации печени при муковисцидозе.

Трансплантация печени при муковисцидозе.

Муковисцидоз (МВ) является распространенным генетическим заболеванием, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В 5% случаях может протекать бессимптомно.Заболевание вызывается мутациями в гене, кодирующего хлорные каналы (муковисцидоз трансмембранный регулятор проводимости). Легочные поражения при МВ являются подавляющими в числе заболеваемости и смертности. Экстралёгочная патология развивается в основном в кишечнике, поджелудочной железе, гепатобилиарной системе, Вовлечение в заболевание печени характеризуется билиостазом, который может привести к циррозу печени и портальной гипертензии. Цирроз печени, гепатоспленомегалия и асцит могут дополнительно ухудшать функцию дыхательной системы.Последние достижения в области лечения и ведения легочных осложнений вмногопрофильные клиниках, а также разработанные специальные диеты значительно улучшили продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом. Однако тяжесть хронического поражения печени при МВ может определить прогноз этих пациентов. Патологоанатомические исследования сообщили о распространенности заболеваний печени при МВ до 72%, однако распространенность клинических проявлений цирроза печени была значительно реже и их разброс составил от 12 до 25%.У большинства больных МВ детей с поражением печени спленомегалия, признаки портальной гипертензии проявляются в течение первых 10 лет жизни.Также имеются исследования, показывающие то, что установлена зависимость снижения продолжительности жизни в среднем на 4,5 года у детей с проявлениями портальной гипертензии.Ранние опасения, что трансплантация печени была бы безуспешными при МВ из-за легочной недостаточности, а также того, что имеется высокий риск септического поражения на фоне иммуносупрессии, развеяны. Доказано, что трансплантация печени у больных МВ убирает проявления портальной гипертензии, и увеличивает продолжительность жизни таких пациентов

Материалы и методы.

Проанализировано двадцать четыре пациента, больных МВ (15 взрослых и девять детей). Диагноз был подтвержден на основании легочных проявлений, а также поражения поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. 17 пациентов были прооперированы: 12 — ортотопическая трансплантация печени, 5 — трансплантация комплекса легкие-сердце-печень. Все пациенты, которые не были прооперированы (7), умерли в ожидании оперативного лечения или донорского органа.

Оценка лёгочной функции.

Легочные функциональные тесты, состоящие из форсированного объема выдоха за одну секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) были проанализированы у всех пациентов. Реципиентам печени эти тесты выполнялись перед операцией, через 1-3 месяца после операции и 6-9 месяцев после операции.У реципиентов комплекса печень-легкие-сердце эти тесты проводились весьмарегулярно до операции и после операции. Тем, кому не проводили трансплантацию, оценку легочной функции проводили также регулярно, вплоть до агонального состояния.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Всем пациентам выполнялось УЗИ органов брюшной полости, которое было оценено ретроспективно в соответствии с системой, предложенной Williams и соавторами. Эта система подсчета баллов по состоянию паренхимы печени, перипортального фиброза 1-3. Шкала насчитывает 9 баллов. При 8-9 баллах ставится диагноз цирроза печени.

Оценка тяжести течения поражения печени при муковисцидозе и показания к трансплантации печени.

Все пациенты были оценены по шкале, предлодложенной Noble-Jamieson и соавторами, которая включает в себя следующие показатели:

1. Портальная гипертензия (баллы) : наличие варикозных вен пищевода — 4 балла; кровотечение из варикозных узлов, требующее 1-2 гемотрансфузии — 8 баллов; кровотечение из варикозных узлов, требующее более 2-х гемотрансфузий и/или пациент в геморрагическом шоке — 10 баллов.
2. Наличие асцита — 6 баллов.
3. Билирубин выше нормы в 3 раза и более — 4 балла
4. Альбумин менее 30 г/л — 2 балла
5. Протромбиновое время более 19 секунд — 2 балла
6. Лейкоциты менее 4 — 2 балла
7. Тромбоциты менее 100 — 2 балла
8. Индекс Кетле менее 16 — 6 баллов
9. Округлость плеча менее 5 центилей — 6 баллов.

Если у пациента 10 и более баллов  — это является показанием для трансплантации печени.

Результаты.

17 пациентов были прооперированы: 12 — ортотопическая трансплантация печени, 5 — трансплантация комплекса легкие-сердце-печень. Все пациенты, которые не были прооперированы (7), умерли в ожидании оперативного лечения или донорского органа. У реципиентов печени улучшились функции лёгких, несмотря на то, что лёгкие им не пересаживали. Все эти пациенты живы, работают или учатся. Признаки потральной гипертензии купировались, размеры селезенки нормализовались, варикозно расширенных вен в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Также авторы отмечают значительное улучшение легочной функции у этих пациентов после трансплантации печени. Трансплантация комплекса сердце-легкие-печень оказались не столь радужными. только 1 пациент выжил и наблюдается в течение 146 недель после трансплантации, остальные пациенты умерли в раннем послеоперационном периоде от легочных осложнений. В результате авторы делают вывод, что  у молодых пациентов с циррозом печени выполнение трансплантации печени приводит к хорошему эффекту, в том числе и улучшение функции легких, в то время, как комплексная трансплантация нескольких органов при муковисцидозе выглядит на данный момент малоперспективной.Авторский коллектив:

Piotr Milkiewicz, Grzegorz Skiba, Deirdre Kelly, Peter Weller, Robert Bonser, Ufuk Gur, Darius Mirza, John Buckels, David Stableforth, Elwyn Elias.

Оригинальная статья была опубликована в журнале «Journal of Gastroenterology and Hepatology» и доступна по ссылке: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1440-1746.2002.02671.x/full

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.