Билиарные осложнения после трансплантации печени

Билиарные осложнения (желчные осложнения) — наиболее из часто встречающихся осложнений после выполнения трансплантации печени. Эти осложнения встречаются чаще в результате того, что в настоящее время увеличилось число трансплантаций печени и увеличилась выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени. Билиарные осложнения остаются основным источником заболеваемости пациентов после пересадки печени и их частота по разным источникам составляет 5% -32%.

Классификация билиарных осложнений.

К билиарным осложнениям после трансплантации печени относятся:

• стриктуры;
• желчные свищи;
• желчнокаменная болезнь;
• дисфункция сфинктера Одди;
• рецидивы первичного билиарного заболевания, таких как первичный склерозирующий холангит или первичный билиарный цирроз.

Риск возникновения конкретного желчного осложнения связан с типом желчной реконструкции, выполненной во время трансплантации печени. В данной статье мы попытаемся рассмотреть основные желчные осложнения и их связь с типом желчной реконструкции, выполненной во время трансплантации печени.

Вариации билиарных реконструкций при трансплантации печени.

Наиболее часто в трансплантации печени используется два типа билиарных реконструкций. Это может быть анастомоз холедоха донорской печени с культёй холедоха реципиента, или билиодигестивный анастомоз (как правило такой анастомоз выполняют с участком тощей кишки, выведенной по Ру).

Выбор билиарной реконструкции определяется исходя из многих факторов. К таким факторам относятся: основное заболевание печени, соотношение диаметра протоков реципиента и донора, трансплантация печени в анамнезе, предшествующие оперативные вмешательства на желчном пузыре или на печени (протоках),  прочие интраоперационные обстоятельства). В настоящий момент нет чётких рекомендаций относительно предпочтительности выбора типа билиарной реконструкции, поэтому чаще всего тип билиарной реконструкции зависит от предпочтения оперирующего хирур

Анастомоз холедоха донорской печени с культёй холедоха реципиента.

Анастомоз холедоха с холедохом является наиболее предпочтительным вариантом реконструкции желчных протоков у хирургов, выполняющих ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Данную технику любят за за то, что она технически выполняется проще, при данном типе реконструкций сохраняется функция сфинктера Одди, а так же, при наличии осложнений на желчных протоках после данного типа реконструкции, есть возможность разрешить осложнение эндоскопически (ЭРХПГ). Кроме того, сохранение сфинктера Одди теоретически снижает риск восходящего холангита, поскольку он служит барьером против рефлюкса кишечного содержимого в желчное древо.

Анастомоз холедох-холедох может выполнятся с использованием Т-образного дренажа-стента (Т-tube), так и без него.

 

Рутинная постановка Т-образного дренажа позволяет непосредственно оценить выработку желчи и её цвет в раннем послеоперационном периоде, а так же обеспечивает легкий доступ для радиологической оценки билиарной системы и позволяет быстро декомпрессировать билиарное древо, если это необходимо. Также, этот дренаж является профилактикой послеоперационных стриктур холедоха. Обратная сторона использования Т-образных дренажей — это риск развития холангитов и желчеистечения после их удаления. Так, недавнее ретроспективное исследование 180 пациентов показало, что частота общих осложнений и риск развития холангита у пациентов с использованием Т-образных дренажей выше, нежели без них (10% против 2,2%).

Билиодигестивный анастомоз.

Анастомоз желчного протока с отведенной по Ру петлёй тощей кишки — ещё один вид билиарной реконструкции. Обычно данный тип билиарной реконструкции используется у пациентов с заболеваниями билиарной системы в анамнезе, такими как первичный склерозирующий холангит, с предшествующими оперативными вмешательствами на желчных путях, при несоответствии размеров между донорскими и реципиентными протоками, а также при трансплантации фрагментов печени от родственного донора или при сплит трансплантациях (Split liver transplatation).

Сравнивая билиодигестивную реконструкцию с реконструкцией холедох-холедох стоит отметить, что билиодигестивная реконструкция занимает больше времени и сложнее технически. При возникновении стриктур билиодигестивного анастомоза или при желчнокаменной болезни выполнение ЭРХПГ становится практически невозможным. Потенциальные осложнения билиодигестивного анастомоза включают кишечную перфорацию, стриктуры, желчеистечение (свищи) и кровотечение в зоне еюно-еюнального анастомоза.

Диагностика билиарных осложнений после трансплантации печени.

Сроки проявления желчных осложнений разнообразны. Так, например, желчеистечения могут возникать непосредственно сразу же после оперативного вмешательства, когда другие осложнения могут проявить себя через несколько недель после операции. Симптоматика также вариативна — от бессимптомного течения с незначительным изменением в анализах, вплоть до септического шока. На каком бы послеоперационном сроке не были бы обнаружены симптомы желчных осложнений, диагностика всегда начинается с лабораторного контроля и ультразвуковой допплерографии. УЗИ брюшной полости является относительно недорогим методом диагностики, и, в то же время, легко выполнимо. УЗИ брюшной полости с допплеровской флоуметрии сосудов печени позволяет провести дифференциальную диагностику между желчными и сосудистыми осложнениями. Положительное прогностическое значение ультразвука брюшной полости очень велико, особенно при наличии расширенных желчных протоков. При отсутствии расширенных желчных протоков чувствительность ультразвука для выявления обструкции желчных путей по данным различных источников колеблется от 38% до 68%.

В том случае, если по данным ультразвукового исследования не удаётся обнаруживать признаки дилатации желчных протоков, несмотря на клиническое подозрение, следующим диагностическим этапом могут быть магниторезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), в зависимости от того, какой метод может быть рационально применим. Так, при выполнении билиодигестивных анастомозов,  РХПГ технически выполнить будет весьма сложно, поэтому таким пациентам предпочтительно делать МР-холангиографию. МР-холангиография обладает отличной чувствительностью (93% -100%) при обнаружении стриктур желчных путей. Также, основываясь на данных МРХПГ, можно спрогнозировать дальнейший вариант лечения осложнений. Другим преимуществом МРХПГ является то, что эта методика является неинвазивной, и не создаёт дополнительных рисков для пациента, в отличии от ЭРХПГ.

Пациентам с концевыми анастомозами желчных протоков предпочтительнее выполнять ЭРХПГ, во время которой есть возможность выполнить лечебную манипуляцию, например папиллосфинктеротомию или стентирование желчных протоков, устранение механической обструкции желчных протоков (литоэкстракция) и т.д. В редких случаях, когда ни один из вышеперечисленных методов не может быть применён, выполняют чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных протоков с выполнением холангиографии (чрескожно-чреспеченочная холангиография).

Желчеистечение после ортотопической трансплантации печени.

Желчеистечение (желчные свищи), наряду со стриктурами желчных протоков, являются наиболее частыми осложнениями после ортотопической трансплантации печени. Желчеистечение. по данным мировой литературы, развивается от 2% до 35% случаев после трансплантации печени. Их классифицируют на две группы:

• ранние (развиваются в течение первых 4-х недель после трансплантации);
• поздние (развиваются начиная с 5-й недели после трансплантации).
  

  ЭРХПГ-картина желчеистечения (состояние после удаления Т-образного дренажа).

Этиология желчеистечения (желчных свищей), развивающихся после трансплантации печени.

Ранние желчеистечения после после трансплантации печени, как правило, развиваются ввиду несостоятельности анастомозов, либо после удаления Т-образного дренажа из холедоха. Также, они могут быть вызваны ишемией протоков, либо коагуляционным некрозом (при повреждении желчных протоков электрокоагулятором или биполярным пинцетом).

Симтоматика желчеистечения (желчных свищей), развивающихся после трансплантации печени.

Желчеистечение должно быть заподозрено у каждого пациента, отмечающего боли в животе, лихорадку или имеющего любую перитонеальную симптоматику после трансплантации печени, особенно после удаления Т-образного дренажа. Симптоматика желчеистечения, если таковое имеется (не связанная с удалением Т-образного дренажа), как правило, развивается в течение первых 30 дней с момента трансплантации печени. У некоторых пациентов, которые получают кортикостероиды в качестве иммуносупрессивной терапии, желчеистечение может протекать бессимптомно. В таких случаях, любые необъяснимое повышение уровня билирубина в сыворотке, колебание печеночных трансаминаз, или же наличие скопления свободный жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, должно расцениваться, как желчеистечение.

Лечение желчеистечения (желчных свищей), развивающихся после трансплантации печени.

При подозрении на наличие желчного затёка, его необходимо дренировать. Далее тактика зависит от причины возникновения желчеистечения. Так, если желчеистечение связано с удалением Т-образного дренажа, выполняют ЭРХПГ, папиллосфинктеротомию, чтобы усилить сопротивление желчеоттока, устанавливают стент в зону дефекта. Устанавливается назобилиарный дренаж. Дополнительно проводится комплексная антибактериальная, анальгетическая, инфузионно-дезинтоксикационная терапия.

В тех случаях, когда желчеистечение связано с ишемией протоков, коагуляционным некрозом или с несостоятельностью стенки анастомоза, вышеописанные методики не дают хорошего терапевтического эффекта. В таких случаях брюшная полость дренируется, дренаж под контролем фистулографии устанавливается в зону деффекта. На фоне комплексной консервативной терапии, такие желчные свищи закрываются самостоятельно.

В редких случаях может потребоваться оперативное вмешательство для выполнения билиарной реконструкции.

Стриктуры желчных протоков после ортотопической трансплантации печени.

Стриктуры (сужения) желчных протоков являются вторым по частоте осложнением после трансплантации печени. Заболеваемость, по данным мировой литературы, колеблется от 5 до 15% при трансплантации печени от посмертного донора, и от 28% до 32% при трансплантации фрагмента печени от родственного донора. Зачастую, стриктуры желчных протоков являются поздними осложнениями после трансплантации печени и развиваются в течение 5-8 месяцев после транспланации печени, хотя бывают случаи и раннего развития послеоперационных стриктур.

Классификация.

Разделяют два типа стриктур, развивающихся после трансплантации печени: анастамотические и неанастамотические.

Анастомотические стриктуры (АС).

Стриктуры в месте билиарного анастомоза являются наиболее частыми после ортотопической трансплантации печени и могут возникать как при реконструкции билиодигестивной, так и при анастомозировании холедоха с холедохом.

Причина развития анастомотических стриктур.

Считается, что патогенез АС обусловлен неадекватным анастомозом слизистых оболочек, недостатком хирургической техники, локальной ишемией тканей и фиброзной природой процесса заживления. Раннее развитие желчеистечения после трансплантации печени также повышает риск развития АС. У пациентов с Т-образным дренажом стриктуры при анастомозе типа холедох-холедох зачастую не проявляются до момента удаления Т-образного дренажа. Бывают случаи незначительного и временного сужения просвета протока, которое связано с послеоперационным отеком (развивается вскоре после трансплантации печени). При этом остаётся несяным, как много из этих случаев прогрессируют до клинически значимых стриктур.

Симптоматика анастомотических стриктур.

Стриктуры желчных путей следует заподозрить у любого пациента после трансплантации печени, у которого есть желтуха, лихорадка, боль в животе, а так же у пациентов с бессимптомным течением, при наличии маркёров холестаза в биохимическом анализе крови. Расширение желчных протоков может наблюдаться при различных методах визуализации (УЗИ, МР-холангиография), однако, зачастую, она развивается не сразу, поэтому отсутствие дилатации протоков не является обязательным условием для диагностики стриктур. При выполнении биопсии у таких пациентов гистологические данные могут интерпретироваться как перихолангит или пролиферация желчных протоков.

Лечение анастомотических стриктур.

Лечение различается в зависимости от того, какой тип билиарной реконструкции был выполнен пациенту при трансплантации печени.

При анастомозе типа холедох-холедох, целесообразно выполнение ЭРХПГ с последующими папиллосфинктеротомией и стентированием холедоха в зоне сужения. Первичный стент заменяют каждые три месяца на стент большего диаметра в течение года, затем стент удаляется окончательно.

При билиодигестивных анастомозах выполняется чрескожно-чреспеченочное дренирование или аналогиченое стентирование стриктуры билиарной системы под рентгенологическим контролем. Далее, по аналогии с вышеуказанной методикой, дренажную трубку (холангио-еюностому) или стент каждые три месяца в течение года заменяют на вариант с большим диаметром (бужирование).

Отмечено, что стриктуры, которые диагностированы в более ранние сроки, лучше поддаются терапии, нежели стриктуры, выявленные в более отдалённых сроках после трансплантации печени.

В случаях, когда стриктура не поддаётся лечению вышеуказанными методиками, выполняется оперативное лечение стриктур — повторная билиарная реконструкция.

Неанастомотические стриктуры (НАС).

Неанастомотические стриктуры (НАС), также известные как стриктуры ишемического типа. Они были описаны с самого начала развития трансплантации печени. НАС бывают как единичными внепеченочными, так и диффузно внутрипеченочными. В отличие от АС, симптоматика НАС более обширна. Частота НАС составляет от 5% до 15% со средним временем развития 3,3-5,9 месяцев после трансплантации печени.

Причина развития неанастомотических стриктур.

Существует несколько теорий возникновения НАС. Кровоснабжение супрадуоденальной части холедоха происходит преимущественно из сосудов, которые подвергаются резекции при трансплантации печени. Оставшееся кровоснабжение донорского желчного протока происходит от печеночной артерии и ее ветвей, которые являются слабыми и очень восприимчивыми к ишемиии. Доказано, что до 50% пациентов с НАС имели тромбоз печеночной артерии. Также было показано, что Развитие НАС напрямую зависит от длительности холодовой ишемии трансплантата. Помимо ишемии, также рассматривается иммунологическая причина. Это, главным образом, связано с наблюдением увеличения частоты НАС в случаях АВО-несовместимой трансплантации, у пациентов с аутоиммунным гепатитом или первичным склерозирующим холангитом.

Так, причины развития НАС многофакторны и дискутабельны.

Лечение неанастомотических стриктур.

Лечение неанастамотических стриктур — аналогичное лечению анастамотических стриктур. Стоит отметить, что лечить НАС более сложно, чем АС, и, зачастую, лечение бывает более «агрессивным». В случае раннего выявления НАС необходимо предпринять попытки реваскуляризации (при наличии ишемии или нарушения кровотока по печеночной артерии), поскольку длительная ишемия протоков может привести к абсцедированию трансплантата, что приведет к необходимости выполнения ре-трансплантации.

При баллонной дилатации/стентировании стриктур успех во многом зависит от количества и местоположения последних. Внепеченочные стриктуры, как правило, легче поддаются лечению.

Если рентгенологическая и эндоскопическая коррекция желчеоттока не удаётся, необходимо выполнять открытую билиарную реконструкцию. Наилучшие результаты оперативного лечения достигаются при условии, если операция проводится в течение 2 лет с момента выполнения трансплантации печени, и если биопсия печени не выявляет значительного фиброза трансплантата.

Проведение ретрансплантации может также рассматриваться у пациентов с невозможностью коррекции желчеоттока или при наличии вторичного билиарного цирроза, рецидивирующего холангита или прогрессирующего холестаза.

Дисфункция сфинктера Одди.

Одним из распространенных явлений после трансплантации печени является умеренное увеличение диаметров желчных протоков. В некоторых случаях значительная дилатация желчного протока  в сочетании с биохимическими нарушениями происходит при отсутствии холангиографических признаков обструкции. В таких случаях подозревается дисфункция сфинктера Одди. Сообщается, что частота дисфункций сфинктера Одди составляет до 7% в массе билиарных осложнений после трансплантации печени.

Этиология и патогенез.

Развитие дисфункции сфинктера Одди объясняется денервацией сфинктера во время выполнения трансплантации печени. Денервация приводит к увеличению базального давления, что вызывает повышение давления в холедохе. Различают два варианта дисфункции сфинктера Одди: стеноз и дискинезию. Любой процесс, который приводит к хроническому воспалению, может привести к стенозу сфинктера. С другой стороны, дискинезия обычно наблюдается в результате функциональных нарушений сфинктера.

Лечение.

На текущий момент практически не проводилось клинических испытаний, которые демонстрируют лучший вариант лечения дисфункции сфинктера Одди. Как правило, выполняется ЭРХПГ, папиллосфинктеротомия. Установка стента в просвет рассечённого сфинктера Одди остаётся на усмотрение эндоскописта.

Желчнокаменная болезнь после трансплантации печени.

Обструкция желчных протоков конкрементами или сладжем может случиться в любое время после трансплантации печени. Сладж — это смесь слизи, бикарбонатов кальция и холестерина, которые при длительном застое, могут продолжать сформироваться в желчные камни. Сладж и обычно наблюдают в течение первого года после трансплантации, в то время как камни имеют тенденцию появляться позже.

Этиология.

Теоретически все, что увеличивает вязкость желчи или уменьшает скорость её оттока, может предрасполагать к образованию сладжа и камней. Считается, что повреждение слизистой оболочки желчных протоков из-за обструкции, ишемии или инфекции играет определенную роль в развитии желчнокаменной болезни. У большинства пациентов, имеющих желчнокаменную болезнь после трансплантации печени, будут диагностированы стриктуры желчных протоков. Помимо всего прочего,иммуносупрессанты, такие как циклоспорин, могут играть роль в литогенности желчи путем ингибирования секреции желчи и, тем самым, стимулируя развитие функционального билиостаза.

Симптоматика.

У таких пациентов, как правило, бывают боли в животе, рост ферментов холестаза в биохимическом анализе крови, возможно развитие механической желтухи.

Лечение.

По данным мировой литературы, холангиография является единственным надежным методом визуализации сладжа, в то время как ультрасонография и компьютерная томография имеют ограниченную возможность в его визуализации.

Если по данным обследования присутствует только сладж, тогда проводят холеретическую терапию урсодезоксихолевой кислотой. ЭРХПГ со сфинктеротомией, литотрипсией и экстракцией камней успешна при наличии концевых анастамозов желчных протоков типа холедох-холедох.

Билома.

Истечение желчи в печени и брюшной полости может привести к образованию биломы (скопление желчи, окруженное псевдокапсулой). Маленькие биломы, особенно те, которые сообщаются с желчным древом, могут разрешиться самостоятельно. Обычно биломы лечат консервативно (антибактериальная терапия). При этом, возможны варианты дренирования билом.

Гемобилия.

Одно из редких осложнений после трансплантации печени. Как правило, оно развивается после биопсии трансплантата, либо после чрескожно-чреспеченочных манипуляций на трансплантате. Лечение гемобилии требует как гемостаза, так и лечения любой желтухи, связанной с обструкцией протоков сгустками крови. В некоторых случаях кровотечение спонтанно прекращается при поддерживающей терапии и коррекции коагулопатии. Эмболизация кровоточащего сосуда с помощью интервенционных методик необходимо в том случае, если кровотечение является перманентно длительным, либо отмечается большая кровопотеря. Удаление сгустков из желчного древа для разрешения обструкции обычно выполняется эндоскопически.

Дуктопения.

Дуктопения — это синдром «исчезающих» желчных протоков.  Это описательный термин, когда невозможно визуализировать внутрипеченочные желчные протоки по любой причине. У пациентов, перенесших трансплантацию печени, острое и хроническое отторжения, ишемия желчных протоков являются основными причинами данного явления. Диагноз устанавливается выполнением биопсии трансплантата печени в соответствующих клинических условиях. Лечение зависит в основном от основной этиологии дуктопении (лечение отторжения, реваскуляризация, ретрансплантация).

 

Выводы.

1. Билиарные осложнения после трансплантации печени распространены и продолжают оставаться сложным аспектом в лечении пациентов после трансплантации печени.
2. На развитие билиарных осложнений в значительной степени влияет тип билиарной реконструкции во время операции.
3. Большинство билиарных осложнений после трансплантации печени в настоящее время возможно разрешить эндоскопически. ЭРХПГ, в частности, оказалась относительно безопасной и эффективной манипуляцией для лечения этих осложнений.
4. Лечение билиарных осложнений у пациентов с билиодигестивным анастомозом, выполненным при трансплантации печени, сложнее, и чаще требует открытых оперативных вмешательств.

Авторский коллектив: Gursimran Kochhar, Jose Mari Parungao, Ibrahim A Hanouneh, and Mansour A Parsi

Оригинальная статья была опубликована в журнале «World Journal of Gastroenterology» и доступна по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660810/

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.