Обновление шкал MELD и PELD по оценке тяжести цирроза печени

Я уже публиковал данные о шкалах MELD и PELD. Они применяются для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза жизни у взрослых и детей.

Комитет трансплантации печени и кишки сети донорства и трансплантации органов (OPTN Liver and Intestinal Organ Transplantation Committee, управляется UNOS, США) предложил ввести обновление шкал MELD и PELD по оценке тяжести цирроза печени.

Обновление шкал MELD и PELD по оценке тяжести цирроза печени.

Кандидаты в листе ожидания на трансплантацию печени ранжируются в соответствии с их ургентностью с медицинской точки зрения с использованием модели оценки конечной стадии заболевания печени (MELD) и конечной стадии заболевания печени у детей (PELD). Если кандидаты по статусу особенно тяжёлые и требуют срочной трансплантации печени, они могут быть отнесены в ургентный Статус 1A или, если они являются детьми, они также могут быть перечислены в ургентный Статус 1B.

Оценка MELD используется для всех кандидатов на трансплантацию печени в возрасте 12 лет и старше. Он рассчитывается с использованием четырех лабораторных переменных. Тем не менее, исследования показали, что кандидаты-женщины находятся в невыгодном положении в нынешней системе, и способность оценки MELD измерять срочность медицинской помощи может быть улучшена.

Оценка PELD используется для всех кандидатов на трансплантацию печени в возрасте до 12 лет. Она рассчитывается с использованием пяти объективных переменных. PELD не обновлялся более 20 лет, и его способность измерять смертность в листе ожидания уменьшилась с момента его внедрения.

Чтобы получить статус 1A или статус 1B, кандидаты на трансплантацию печени должны соответствовать определенным критериям, чтобы гарантировать, что им нужен приоритетный статус. Кандидаты со статусом 1A или статусом 1B сортируются на основе их совместимости группы крови с донором и времени ожидания при статусе 1A или статусе 1B.

Предложения по обновлению критериев расчёта MELD.

Текущий расчёт MELD

• Рассчитывается с использованием объективных лабораторных значений для прогнозирования вероятности 90-дневного Смертность кандидатов из списка ожидания;
• Снижение способности предсказывать вероятность смертности из листа ожидания с момента внедрения в 2001 г.

Использование креатинина в баллах MELD ставит женщин-кандидатов в невыгодное положение:

• У женщин снижается вероятность трансплантации печени в течение трех лет после включения в список по сравнению с мужчинами.
• Женщины чаще, чем мужчины, умирают в ожидании трансплантации или исключаются из списка ожидания из-за того, что они слишком больны для трансплантации.

Обновлённый MELD 3.0.

• Добавлены две новые переменные: текущий пол пациента и альбумин;
• Обновлены коэффициенты для существующих переменных (натрий, билирубин, креатинин и международное нормализованное отношение (МНО));
• Добавлены термины взаимодействия между билирубином и натрием и между альбумином и креатинином;
• Ограничение креатинина на уровне 3,0 мг/дл;

MELD 3.0 рассчитывается следующим образом:

MELD 3.0 = 1.33 (для женщин) + [4.56 x log e(Билирубин)] + [0.82 x (137- Натрий)] – [0.24 x (137-Натрий) x loge(Билирубин)] + [9.09 x loge(МНО)] + [11.14 x loge(Креатинин)] + [1.85 x (3.5-Альбумин)] – [1.83 x (3.5 – albumin) x loge(Креатинин)] + 6

MELD 3.0 лучше прогнозирует смертность кандидатов из листа ожидания.

Только MELD 3.0 с альбумином привел к значительному снижению прогнозируемого числа смертей в листе ожидания по сравнению с MELD и MELD Na.

MELD 3.0 учитывает пол пациента и их выживаемость.

MELD 3.0 — Дети 12-17 лет.

• Кандидаты-подростки (возраст 12–17 лет) будут использовать MELD 3.0, но как мужчины, так и женщины получат 1,33 «женских» балла.
• Нет доказательств того, что среди кандидатов-подростков существует неравенство по признаку пола.
• Предоставление 1,33 «женских» баллов кандидатам-подросткам мужского и женского пола гарантирует отсутствие непреднамеренного неравенства для этой возрастной группы.

Предложения по обновлению критериев расчёта PELD.

Текущий расчёт PELD

• Рассчитывается с использованием объективных лабораторных значений и предсказывает вероятность 90-дневной смертности для детей-кандидатов из списка ожидания (возраст до 12 лет);
• Не обновлялся с момента разработки в 2000 г.;
• Текущий PELD имеет погрешность в целых 17%;
• Почти две трети педиатрических кандидатов включаются в лист, имея критерии искючения;
• Необъективизирована переменная «Недоношенность/задержка развития ребёнка»;
• Нет оценки почечной функции.

Обновлённый PELD Cr (учитывает уровень креатинина).

PELD Cr лучше прогнозирует риск смертности в листе ожидания по сравнению с PELD:

• Статистика PELD Cr: 0,909
• Статистика PELD: 0,842;
• Возраст и задержка развития ребёнка преобразованы в непрерывные переменные для устранения погрешности.
• Креатинин включен для оценки функции почек;
• 2,82 балла добавлено для учета смертности с поправкой на возраст.

Уровень смертности пациентов в год

Обновление шкал MELD и PELD: Статус 1A.

Текущая политика подсчёта PELD не отражает того, что диагностика энцефалопатии у детей младшего возраста сложна и может быть ненадежной.

Обновление шкал MELD и PELD: Статус 1В.

• Предлагаемые изменения:
• Порог MELD/PELD для кандидатов с хроническим заболеванием печени
• Порог желудочно-кишечного кровотечения для кандидатов с хроническим заболеванием печени
• Критерии шкалы комы Глазго (ШКГ) для кандидатов с хроническим заболеванием печени
• Сортировка кандидатов по классификации Статуса 1B

Порог MELD/PELD 25:

• Кандидаты на симультанную трансплантацю печени и тонкой кишечники автоматически получают 23 балла.
• Самая распространенная причина, по которой кандидаты с поражением только печени перечислены как статус 1B в порядке исключения, заключается в том, что у кандидата расчетные значения MELD или PELD не превышают 25; Большинство (72%) исключений одобрялись для внесения в лист.
• Важно! Обновлён статус для пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Критерии должны соответствовать определению стойкого легкого шока или шока средней тяжести для кандидатов только на трансплантацию печени с хроническим заболеванием печени.
• Критерий GCS (Шкала Комы Глазго) не имеет клинического значения и редко используется для включения в список Статуса 1B.

Дополнительные критерии включения и баллы в ургентый Стататус 1В.

Группа крови:

• Идентичная с донором: 10 баллов;
• Совместимая по системе АВ0: 5 баллов;
• Не совместима: 0 баллов.

Точки времени ожидания:

• Кандидат с наибольшим временем ожидания в Статусе 1B: 10 баллов
• 10 баллов делятся поровну между оставшимися кандидатами со Статусом 1B в каждой классификации, на основе общего времени ожидания.

Балы по диагнозу:

Диагноз	Баллы
Хроническая болезнь печени (цирроз)	15 баллов
Опухолевое поражение	5 баллов
Метаболические заболевания	0 баллов
Прочие заболевания	0 баллов

Обоснованность:

PELD Cr:	Status 1A/1B:
Улучшена способность прогнозировать смертность в листе ожидания для детей младше 12 лет; Клинический вклад членов Комитета и профильных экспертов.	Клинический вклад членов Комитета и профильных экспертов; Данные OPTN; Согласование с обновленными клиническими рекомендациями.

Калькулятор MELD 3.0

Чтобы рассчитать новый показатель MELD,

воспользуйтесь калькулятором MELD 3.0

Источник: OPTN.