ERAS. Рекомендации по подготовке к операциям на печени и по ведению пациентов после операций на печени
ERAS — это специальные рекомендации, разработанные для улучшенного восстановления пациентов после обширных хирургических вмешательств. Изначально эти рекомендации разрабатывались для колопроктологических пациентов, однако затем эти рекомендации стали использоваться в урологии, травматологии, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии.
Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье «Как подготовиться к хирургической операции«.
Для чего нужны рекомендации ERAS?
Содержание статьи:
ERAS необходим для снижения рисков послеоперационных осложнений, быстрого восстановления после оперативных вмешательств, сокращения пребывания пациента в стационаре.
Любая операция на печени — это достаточно сложная процедура и серьёзное испытание как для пациента, так и для врачей.Исследователи выявили, что использование протокола ERAS не было зарегистрировано у пациентов с желтухами либо циррозами печени. Принято решение разработать международные рекомендации по подготовке к операциям на печени и по ведению пациентов после операций на печени.
В исследовании участвовали пациенты с гемигепатэктомией либо с резекцией 3х и более сегментов печени. Пациенты после трансплантации печени а также после панкреатодуоденальных резекций не принимались во внимание в данном исследовании.
Как разрабатывался протокол ERAS для печеночных пациентов.
Были проанализированы классические 23 рекомендации ERAS, используемые в колоректальной хирургии и эти рекомендации были спроецированы на печеночных пациентов. Проводился анализ литературы, и если находился хоть один подтвержденный случай использования рекомендаций в колоректальной хирургии, сразу же эти рекомендации проверялись со стороны печеночной хирургии.
Для анализа использовался модифицированный метод Делфи. Через базу поиска Паб Мед отбирались профессора хирурги, печеночные хирурги, анестезиологи, использовавшие рекомендации ERAS. Им был присвоен статус независимых экспертов. Чтобы обеспечить международный статус исследования — экспертов набирали из Америки, Азии и Европы. Все эксперты были уведомлены по электронной почте, и если в течение двух недель если не было ответа им высылали напоминание. Если в последующие 2 недели не было ответа — эксперт исключался из исследования. Каждому эксперту дали инструкцию об анонимности, т.е. все используемые рекомендации должны быть оценены анонимно. Также была исследовательская группа, которая собирала все экспертные мнения воедино, оценивала их разногласия и делала выводы и составляла финальные рекомендации. Консенсус достигался при условии 75% и более согласия/несогласия. В последующем были сформированы рекомендации. Так формировались рекомендации по подготовке к операциям на печени и по послеоперационному ведению таких пациентов.
Результаты.
| Рекомендация | Описание | Степень доказанности | Обязательность выполнения рекомендации |
| 1. Предоперационный осмотр и беседа. | Пациента нужно осмотреть перед операцией и провести предоперационную беседу. | Средняя | Обязательно |
| 2. Соблюдение диеты перед операцией | Пациенты в группе риска — истощенные пациенты с индексом Кетле менее 18,5 баллов и содержанием сывороточного альбумина менее 30 г/л при отсутствии почечной или печеночной недостаточности должны получать усиленное питание в течение 7 дней до предполагаемого оперативного вмешательства. Для сильно истощенных пациентов — 14 дней усиленного питания для набора веса. | Высокая | Обязательно |
| 3. Специальное иммуномодулирующее парентеральное питание интраоперационно | Слишком мало информации по поводу этому поводу у гепато-хирургических пациентов. | Низкая | Не обязательно |
| 4. Голод перед операцией и углеводная нагрузка | Голод перед операцией — за 6 часов. Отмена жидкости — за 2 часа перед операцией. Нет нужды голодать больше этого времени. Углеводная нагрузка должна быть вечером накануне операции, а также за 2 часа до начала анестезиологического пособия. | Голод: Средняя.
Углеводы: Низкая. |
Голод: Обязательно.
Углеводы: Не обязательно. |
| 5. Пероральная подготовка кишечника | Пероральная подгтовка кишечника не показана при оперативных пособиях на печени | Низкая | Не обязательно |
| 6. Предоперационная подготовка | Применение пролонгированных анксиолитиков не показано, показано применение анксиолитиков короткого действия. | Средняя | Обязательно |
| 7. Профилактика тромбообразования. | НМГ или нефрагментарный гепарин снижает риск тромбоэмболических осложнений и профилактика должна быть начата за 2-12 ч до операции. Также компрессионное бельё дополнительно может снизить риск тромбообразования. | Низкомолекулярный гепарин: Средняя.
Чулки: Слабая. |
НМГ: Обязательно.
Чулки: Не обязательно. |
| 8. Интраоперационное введение стероидов. | Метилпреднизолон может быть использован перед гемигепатэктомией при условии нормальной сохранности паренхимы печени, поскольку он может снизить риск повреждения печени и интраоперационного стресса без увеличения риска осложнений. Стероиды не должны использоваться у пациентов с диабетом. | Средняя | Не обязательно. |
| 9.Антибактериальная профилактика и обработка кожи. | Внутривенное введение антибиотиков показано за 1 час до кожного разреза. послеоперационная профилактика не рекомендована.
Обработка кожи перед разрезом раствором 2% хлоргексидина предпочтительней обработке повидон-йодом. |
Средняя | Обязательно |
| 10. Кожный разрез. | Выбор формы кожного разреза — на усмотрение хирурга. Это зависит от размера живота, расположения и размеров печени, характера предполагаемого вмешательства. Разрез типа “Мерседес” должен быть исключен ввиду высокого риска п/о вентральных грыж. | Средняя | Обязательно |
| 11. Минимально инвазивный доступ. | Лапароскопическая резекция печени (LLR) используется хирургами, в частности для изъятия ЛЛС, либо для резекции поражений, расположенных в передних сегментах. Нет доказанных преимуществ по поводу роботизированных операций в печеночной хирургии, поэтому, поэтому необходимо провести клинические испытания по этому поводу. |
Минимально инвазивный доступ/LLR: Средний.
Робот: низкая. |
Минимально инвазивный доступ/LLR: Обязательно.
Робот: Не обязательно. |
| 12. Профилактическая назогастральное зондирование. | Профилактическая назогастральная интубация может увеличить риск легочных осложнений после резекции печени, поэтому повсеместное использование не указывается. | Сильная | Обязательно. |
| 13. Профилактическое дренирование брюшной полости. | Имеющиеся доказательства являются неубедительными и нет рекомендаций по поводу использования дренирования после резекции печени. Постановка дренажа, иными словами, не является обязательной. | Низкая | Не обязательно |
| 14. Предотвращение интраоперационной гипотермии | Интраоперационная нормотермия должна поддерживаться в течение резекции печени | Средняя | Обязательно. |
| 15. Послеоперационное питание и ранний переход на пероральное питание | Большинство пациентов могут принимать нормальную пищу в день после резекции печени. Усиленное энтеральное/парентеральное питание должно быть у истощенных пациентов, или у пациентов, которые вынуждены были голодать из-за п/о осложнений. | Средняя | Обязательно. |
| 16. Послеоперационный контроль гликемии | Терапия инсулином рекомендована для поддержания нормального уровня сахара в крови | Средняя | Обязательно. |
| 17. Предупреждение замедленного опорожнения желудка. | Рекомендовано укрывать раневую поверхность печени сальниковым лоскутом для снижения риска замедленного опорожнения желудка в п\о периоде у пациентов с левосторонней гепатэктомией. | Высокая | Обязательно. |
| 18. Стимуляция перистальтики. | Стимуляция перистальтики кишечника после операции на печени не показана. | Высокая | Обязательно. |
| 19. Ранняя мобилизация | Ранняя мобилизация рекомендована у пациентов с первых суток после операции вплоть до выписки из стационара. | Низкая | Не обязательно. |
| 20. Обезболивание | Эпидуральное обезболивание не рекомендовано в открытой печеночной хирургии по данным ERAS. Используют внутривенное введение анальгетиков/опиатов. | Средняя | Обязательно. |
| 21. Предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты. | Обязательно выполнение профилактики тошноты и рвоты у пациентов после операции. | Средняя | Обязательно. |
| 22. Инфузионная терапия | Рекомендуется поддержание низкого ЦВД (ниже 5 cmH2O) с тщательным контролем во время операции на печени. Также рекомендуется вводить оптимальное кол-во растворов коллоидов и кристаллоидов для поддержания внутрисосудистого объема и избегать гиперхлоремического ацидоза или почечной недостаточности. | Средняя | Обязательно. |
| 23. Контроль. | Постоянный контроль выполнения рекомендаций улучшает клинические результаты. | Средняя | Обязательно. |
Выводы.
Этот систематический обзор свидетельствует о том, что в настоящее время имеющихся данных о расширенных путях восстановления в хирургии печени не хватает, и не хватает стандартов ведения таких пациентов. Хотя пекомендации ERAS были изучены для хирургии печени, качество и уровень доказательств исследований остаются на низком уровне. Самый высокий уровень доказательств (уровень 1 или 2) был получен только для 5 пунктов.Несмотря на то, что отмечается значительное улучшение восстановления пациентов в колоректальной хирургии при применении ERAS, а также снижение рисков послеоперационных осложнений, снижение стоимости лечения и т.д., необходимо проведение дополнительных исследований для доказательства того, что применение ERAS будет таким же успешным в хирургии печени. В заключении авторы отмечают, что рекомендации ERAS для хирургии печени отобраны из наилучших фактически имеющихся данных, но для улучшения рекомендаций необходимы дополнительные исследования. При этом, чтобы в дальнейшем анализировать данные в печеночной хирургии, необходимо, чтобы соблюдался стандарт ведения пациентов по ERAS с оформлением соответствующей документальной статистики для последующей обработки и оценки этих данных.Авторский коллектив:
Melloul E, Hübner M, Scott M, Snowden C4, Prentis J, Dejong CH, Garden OJ, Farges O, Kokudo N, Vauthey JN, Clavien PA, Demartines N.
Оригинальная статья была опубликована в журнале «World Journal of Surgery» и доступна по ссылке: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-016-3700-1
Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.
Ответить
Хотите присоединиться к обсуждению?Не стесняйтесь вносить свой вклад!