Избыточный вес пациентов в листе ожидания почки — одна из проблем современной трансплантологии

По прогнозам, к 2030 году уровень заболеваемости терминальной почечной недостаточностью (ТПН) возрастет на 11-18%, причем точный прирост заболеваемости напрямую зависит от тенденций населения к ожирению.

Так, по данным американских исследований, практически 40% взрослого населения США страдают ожирением в той или иной форме. Пациентам с ТПН, индекс массы тела [ИМТ] которых составляет более 40 баллов, настоятельно рекомендуют снижать вес, поскольку такой ИМТ по американским рекомендациям является предельным для нахождения в листе ожидания. Пациентов с ТПН с индексом массы тела более 40 баллов довольно много — 5,5% мужчин и 9,9% женщин.

Ожирение и почечная недостаточность неразрывно связаны, так как первое приводит к последнему. Это, по крайней мере частично опосредовано, сопутствующими ожирению гипертонией и диабетом, что приводит к повреждению нефронов почки.

Рукавная резекция желудка

В свежем выпуске Американского журнала трансплантации (AJT) Кассам и его соавторы сообщают о своем одноцентровом опыте лапароскопической рукавной резекции желудка у пациентов с ожирением 3+ степени и хронической почечной недостаточностью (ХБП) и у пациентов с ТПН, которые, при этом, расценивались как кандидаты на трансплантацию почки. Данное исследование является самым объёмным в своем роде.

Данные исследования.

Было отобрано 499 таких пациентов. Из них 243 подверглись лапароскопической рукавной резекции желудка, и 71,7% из них достигли ИМТ ≤ 40, что является пороговым значением для постановки в лист ожидания почки. Авторы сообщают о впечатляюще низком уровне реадмиссии  в течение 30 дней (1,2%) и отсутствии смертности в течение 90 дней после процедуры.

Как и в случае с общей бариатрической хирургией, у пациентов отмечалось значительное улучшение обмена веществ. Проявления гипертонии и диабета снизилась с 85,8% до 52,1% и с 59,6% до 32,5% соответственно. Для тех, у кого не было полного эффекта, наблюдалось значительное уменьшение количества требуемых антигипертензивных препаратов и более чем на 50% снижение суточной потребности в инсулине.

Из 198 пациентов с ТПН 35,8% достаточный потеряли вес для постановки в лист ожидания органа для последующей трансплантации почки. 22,7% пациентов были пересажены в среднем через 1,9 года после лапароскопической рукавной резекции.

У 13 пациентов с ХСН 3A / 3B после операции наблюдалось общее улучшение средней оценки клубочковой фильтрации (43,5 против 58,5 мл / мин); однако, это различие в почечной функции не было замечено, когда была применена формула Кокрофта-Голта, и не было замечено у пациентов с ХБП 1,2 и 4 стадии.

Обсуждения.

Эти захватывающие данные предвещают рост хирургической активности в «трансплантационной бариатрии» для решения проблемы ожирения, которая в последние годы становится все более и более актуальна. Однако, ряд важных вопросов возникает при анализе данной работы. Как показывают смежные исследования, из пациентов, которые выбрали лечение в центре потери веса, 21,4% смогли похудеть и дождаться трансплантации, не применяя хирургических методов. Эти данные аналогичны тем 22,7%, наблюдаемым в группе пациентов, которым выполнена лапароскопическая рукавная резекция желудка.

Многие крупномасштабные исследования бариатрической хирургии и лечения потери веса в популяции, не страдающей ХБП / ТПН, показывают, что значительная и длительная потеря веса связана с желанием человека похудеть и его занятиями, направленными на снижение веса, а не с хирургическими методами. Также, существует вероятность того, что дополнительный соблазн для достижения постановки в лист ожидания органа, является мощным мотиватором для пациентов с ХБП / ТПН, страдающих ожирением, который отличает их от общей популяции с ожирением.

Также, существуют данные других исследований, которые показывают, что у пациентов с ТПН, перенесших бариатрическую операцию, шансы 30-дневной смертности или повторной операции, были выше, как и реадмиссия по сравнению с контрольной группой без заболевания почек. Действительно, более высокий риск осложнений может привести к более низким показателям включения в лист ожидания и последующей трансплантации.

Кроме того, существует опасение, что бариатрическая хирургия и сопутствующая ей потеря веса могут привести к значительному недоеданию и усвоению белка, что хорошо документировано, что может привести к ухудшению результатов результатов после трансплантации. Действительно, потеря веса ≥10% перед трансплантацией почки от посмертного донора донора была связана с повышением риска потери трансплантата на 11% и смертности на 18%, хотя неясно, сохраняются ли эти ассоциации в случае преднамеренной потери веса.

И, наконец, возможно, наиболее впечатляющим является возможность того, что резкое снижение веса может остановить прогрессирование ХБП, как отмечают авторы в субанализе пациентов с ХБП стадии 3А / 3В и как было предложено в других исследованиях. Хотя это никогда не было доказано, бариатрическая хирургия может отсрочить или даже полностью устранить необходимость в трансплантации. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы доказать, существует ли такой эффект, и если да, то какие пациенты могут извлечь пользу и когда оптимальные сроки бариатрической операции.

Источник