Лапароскопическое изъятие фрагментов печени

Трансплантация фрагментов печени взрослого родственного донора детям демонстрирует хорошую ближайшую и отдаленную выживаемость реципиентов. В большинстве случаев показания к трансплантации печени возникают у детей с терминальными заболеваниями печени в возрасте до 5 лет. В связи с этим наиболее востребованными фрагментами печени взрослого донора для трансплантации в педиатрической практике являются левый латеральный сектор и левая доля. Лапароскопическая резекция печени у прижизненного донора является хирургической инновацией, направленной на ускоренную реабилитацию донора и получение хорошего косметического эффекта.

Целью данной работы является анализ собственного, уникального для России опыта и его сравнения с опытом ведущих зарубежных центров.

Лапароскопическое изъятие фрагментов печени от живого родственного донора для трансплантации детям.

Впервые  в 1989 году успешную родственную трансплантацию левого латерального сектора ребенку осуществил R. Strong в Австралии. На сегодняшний день более половины трансплантаций печени детям в мире выполняется от прижизненного взрослого донора. В этом случае оптимально сочетается безопасность донора и эффективность операции у реципиента. Этический вопрос прижизненного донорства фрагментов печени является сложной задачей, которая имеет наиболее простое решение именно в условиях педиатрической трансплантации, когда донорами, чаще всего, становятся родители смертельно больного ребенка. При этом безопасность донора наряду с получением жизнеспособного фрагмента печени являются основными задачами этого хирургического вмешательства.

Внедрение в клиническую практику прижизненного донорства  сделало актуальным поиск новых путей уменьшения хирургической травмы и ускорения реабилитация донора . Вместе с тем, значительный прогресс в лапароскопической резекционной хирургии печени и постоянно пополняющийся арсенал методов хирургического гемостаза, приблизили возможность мини-инвазивного изъятия фрагментов печени у прижизненного донора. В 2002 году D. Cherque выполнил первое лапароскопическое изъятие левого латерального сектора печени у донора. Наряду с полностью лапароскопической техникой активно развивалась мануально-ассистированная, гибридная методика, а также робот-ассистированная методика, но уже применительно к изъятию правой доли печени для трансплантации взрослому реципиенту. В 2013 году опубликован первый мировой опыт полностью лапароскопического изъятия левой, а несколько позже и правой доли печени. С этого времени методика начала постепенно внедряться в ведущих мировых клиниках.

В 2016 году в нашем центре впервые в России выполнено видео-лапароскопическое изъятие ЛЛС печени у живого донора и его успешная трансплантация. В 2017 выполнена первая в России полностью лапароскопическая донорская левосторонняя гемигепатэктомия у прижизненного донора. Таким образом, анализ накопленный собственный опыт, а также сопоставление его с результатами зарубежных коллег стал целью настоящего исследования.

Материалы и методы.

За период с мая 2016 года по октябрь 2017 в 32 случаях проведены лапароскопические изъятия фрагментов печени у взрослых родственных доноров для трансплантации детям. В 31-ом случае выполнена левосторонняя латеральная секторэктомия, в одном — левосторонняя гемигепатэктомия. Хирургическая техника проведения лапароскопического изъятия, а также необходимый инструментарий подробно описаны в предыдущей публикации по данной тематике. В настоящее время стандартно используется 5 троакаров, операция выполняется в так называемой «французской» позиции с разведенными ногами. Пациенту придают положение Фовлера. Трансплантат изымают через надлобковый доступ по Пфаненштиль.  

Среди потенциальных родственных доноров проводилась дополнительная селекция для решения вопроса о лапароскопическом изъятии трансплантата. В первых десяти наблюдениях критерии были наиболее строгими: стандартная сосудистая анатомия, расчетный объем трансплантата не должен был превышать 240 мл, толщина по данным МСКТ менее 7 см. Затем критерии несколько расширились и основными противопоказаниями к лапароскопическому изъятию стал раздельный венозный дренаж II и III сегментов, а также толщина трансплантата более 9,5 см в максимальном размере.

Поскольку представленный метод является уникальным в нашей стране, с целью сопоставления собственных данных с данными аналогичных исследований проведен литературный поиск. На основании интернет-поиска в ресурсе pubmed отобраны оригинальные полнотекстовые статьи на английском языке, описывающие пери-операционные характеристики и результаты операций у доноров левого латерального сектора печени. В сравнительный обзор включали исследования, содержащие более чем 10 наблюдений лапароскопического изъятия левого латерального сектора у донора. Таким образом, критериям удовлетворили 6 исследований, опубликованных в ведущих мировых медицинских изданиях.

Результаты

Произведена оценка общих характеристик исследуемой группы доноров  ЛЛС. Средний возраст составил 28,61 (± 5,84) лет, ИМТ, по половому составу превалировали женщины n = 27 (87,1%), наиболее часто донорами становились родители n = 23 (74,2%). Данные суммированы в таблице 1.

Tаблица 1. Общие характеристики доноров ЛЛС печени.

Возраст среднее значение (± СО), лет 28,61 (± 5,84)
ИМТ, среднее значение (± СО), кг/м^2 20,84 (± 2,32)
Пол, n (%)

мужчины

женщины

4 (2,9)27 (87,1)
Масса трансплантата,

среднее значение (± СО), кг/м^2

260,65 (± 62,53)

Наибольший интерес представляет собой исследование периоперационных характеристик прижизненных доноров. В нашем исследовании кровопотеря составила 93,87 (± 50) мл, масса трансплантата составила 260,65 (± 62,53), время операции 276 (± 44)мин, период нахождения в стационаре 4 (± 1,12) дней. Указанные данные, а также данные аналогичных исследований приведены в табл. 2. Осложнений классом выше II по Clavien-Dindo в нашей группе пациентов не наблюдалось.

Лапароскопическое изъятие фрагментов печени

Tаблица 2. Сравнительный обзор результатов полностью лапароскопических резекций у доноров ЛЛС.

Исследование (авторы) Наблюдений, n Время операции, среднее значение (± СО), мин Кровопотеря, среднее значение (± СО), мл Период пребывания в стационаре , среднее значение (± СО), суток Осложнения > II по Clavien-Dindo, n (%)
Soubrane et al  16 320 (± 67) 18.7 (± 44.2) 11.0 (± 2.7) 3 (18.7)
Kim et al. 11 330 (± 68) 396 (± 72 ) 6.9 (± 0.3) 0
Samstein et al. 17 478 (± 68) 177.3 (± 100.6) 4.27 (± 1.5) 2 (9.0)
Yu et al. 15 331.3 (± 63) 410.0 (± 71.2) 7.1 (± 0.8) 0
Scatton et al. 67 275 (175–520) 82 (± 79) 6 (8.5)
Troisi et al 11 237 (± 99) 70 (± 41) 4 0
Наше иссл. 31 276 (± 44) 93,87 (± 50) 4 (± 1,12) 0

В сентябре 2017 в нашем центре выполнена первая в России левосторонняя гемигепатэктомия у прижизненного донора. Женщина 46 лет не имевшая противопоказаний к  операции стала донором для своего ребенка 9 лет с циррозом печени (PELD 37). Время операции составило 425 мин, кровопотеря 150 мл, масса трансплантата 390 г. Донор выписался без осложнений на 4 послеоперационные сутки, реципиент выписан на 27 послеоперационные сутки.

Обсуждение.

Первый опыт применения представленной методики представляется нам успешным. Выполнимость и безопасность вмешательства доказана. В исследуемой группе не было конверсий, что дает основания полагать, что отбор доноров для такого варианта операции и подготовка хирургической бригады соответствуют необходимому уровню.

Настоящее исследование демонстрирует результаты аналогичные данным основных зарубежных работ по данной тематике. Сравнительный обзор методики не выявил принципиальных различий в продолжительности операции, объеме кровопотери и периоде пребывания в стационаре.

Как для лапароскопических операций в целом, так и для донорской резекции печени в частности, характерна минимизация кровопотери и сокращение времени пребывания в стационаре, что наряду с хорошим косметическим эффектом, является важными преимуществами миниинвазивного подхода.

Обращает на себя внимание отсутствие осложнений у доноров выше класса II по Clavien-Dindo, что обусловливает возможность дальнейшего развития данной технологии.

Некоторое расширение критериев к «лапароскопическому» донорству после получения первичного опыта выполнения подобных операций позволило более широко применять методику. Тем не менее, на данном этапе мы считаем раздельный венозный дренаж II и III печени относительным противопоказанием, так как при таком варианте могут возникнуть трудности с наложением сшивающего аппарата, что может увеличить риск интраоперационного кровотечения.

Успешный опыт выполнения левосторонней гемигепатэктомии свидетельствует о том, что при строгой селекции доноров, применение данной методики изъятия возможно и для левой доли печени.

Направлениями дальнейших исследований в этой области являются сравнительные исследования открытых и лапароскопических вмешательств, оценка отдаленных результатов как у доноров, так и у реципиентов

Заключение.

Лапароскопическая резекция фрагментов печени взрослого донора представляется эффективным, безопасным и воспроизводимым методом, позволяющим уменьшить операционную травму и ускорить реабилитацию, а также получить хороший косметический эффект. Базисом для внедрения представленной методики является успешная программа трансплантации фрагментов печени детям.

Авторский коллектив: С. В. Готье, А. Р. Монахов, К. О. Сёмаш, Э. А. Галлямов, Е. В. Загайнов, О. М. Цирульникова, Т. А. Джанбеков, Х. М. Хизроев, Д. О. Олешкевич, Е. В. Чеклецова.

Оригинальная статья была опубликована в журнале «Clinical Transplantation» и доступна по ссылке: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ctr.13374

1 ответить

Оставьте свой комментрарий:

Что Вы думаете об этой статье?
Напишите в комментариях.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *