Лечение НАЖБП путем борьбы с ожирением: каковы наилучшие варианты?

В данной статье обсудим методы борьбы с неалкогольной жировой болезнью печени.

Чем опасна НАЖБП?

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — печеночное проявление метаболического синдрома — становится все более распространенной причиной трансплантации печени. Также, она является фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Показатели распространенности НАЖБП различаются, но недавний анализ лиц среднего возраста в Соединенных Штатах показал, что он составляет почти 40%. В том же исследовании было подсчитано, что частота неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) в этой популяции составила 14%. Если изменения не будут осуществлены, прогнозируется увеличение заболеваемости НАСГ до 56% в ближайшие 10 лет.

Что вызывает НАЖБП?

Ожирение является наиболее распространенным и хорошо задокументированным фактором риска НАЖБП. Следовательно, один из основных методов как лечения, так и профилактики НАЖБП будет являться борьба с лишним весом. Важно, чтобы клиницисты рекомендовали различные вмешательства по снижению массы тела своих пациентов.

Лечение НАЖБП. Вмешательства в образ жизни пациента.

В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить, полезны ли вмешательства в диету и образ жизни у людей с сахарным диабетом 2 типа. Возможно, наиболее известным среди этих них является исследование Look AHEAD, в котором сообщалось, что значительные и долгосрочные снижение массы тела, физической формы и функций, контроля уровня глюкозы, качества жизни и расходов на здравоохранение были связаны с интенсивным вмешательством в образ жизни пациентов. Однако, нет единого мнения о том, насколько агрессивными должны быть эскалация вмешательства, что может привести к задержке снижения веса.

Диета.

Диета не является универсальным способом коррекции веса. Одако, средиземноморская диета на сегодняшний день является наиболее изученной, и надежные исследования подтверждают ее использование для улучшения качества жизни и снижения риска заболеваний. В Lyon Diet Heart Study участники, которые придерживались средиземноморской диеты в течение 46 месяцев, имели на 50-70% меньший риск рецидива сердечно-сосудистых заболеваний.

Средиземноморская диета включает овощи, бобовые, орехи, цельнозерновые продукты, семена, оливковое масло и свежие фрукты. Сыр и йогурт являются основными молочными продуктами. Диета также включает умеренное количество рыбы, птицы и яиц с небольшим количеством красного мяса и небольшим или умеренным количеством вина. До одной трети средиземноморской диеты состоит из жиров, при этом насыщенные жиры не превышают 8% калорийности рациона.

Рекомендуется, чтобы предпочтения в еде, пищевое поведение и схемы приема пищи были адаптированы к человеку на основе культурного фона. Успех пациента может быть ограничен временными ограничениями, доступа к тем или иным продуктам, знаниями о питании и кулинарными навыками.

В основных диетических рекомендациях содержится призыв ограничить продукты с содержанием легко усваиваемых углеводов, сладкие газированные и энергетические напитки. Следует отдать предпочтение сложным углеводам вместо простых сахаров и увеличить количество продуктов с высоким содержанием клетчатки. Качество калорий становится более важным, чем снижение количества калорий. К сожалению, данные показывают, что через 2 года после завершения диетической программы, люди с высокой приверженностью к рекомендациям набирают до 50% веса обратно, а люди с низкой приверженностью — набирают обратно до 100% веса.

Важно, чтобы режим питания становился не ограничением, а образом жизни человека.

Физическая активность.

Эффект коррекции режима питания более успешен в сочетании с физическими упражнениями. Даже без изменения диеты регулярные физические упражнения связаны со значительной пользой для здоровья у людей с НАЖБП. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует не менее 150 минут в неделю умеренной физической активности или не менее 75 минут в неделю аэробных упражнений высокой интенсивности для пользы для здоровья, умеренной потери веса и предотвращения набора веса. Для более сильной потери веса и предотвращения повторного набора веса после потери веса рекомендуется выполнять более 300 минут в неделю умеренной физической активности или 150 минут в неделю аэробных упражнений высокой интенсивности.

Рекомендуемые упражнения включают анаэробную силовую тренировку с использованием свободных весов, тренажеров и эспандеров для увеличения мышечной массы. Физическая активность в свободное время или профессиональная деятельность, не связанная с физическими упражнениями, должны рассматриваться как часть физической активности. Сообщается, что средний уровень приверженности назначенным лечебным упражнениям составляет от 50% до 66%.

Изменение поведения.

Ментальность наша такова, что силы, препятствующие потере веса, слабее тех факторов которые способствуют набору веса. Как правило, это проявляется чувством голода перед приёмом пищи, отсутствие ощущения сытости после еды, а также приём пищи, чтобы было «легче уснуть».  Желание поесть может быть стимулировано различными формами социального моделирования и вызвано органами чувств (увидеть сочный чизбургер, почувствовать запах свежеиспеченного печенья, услышать, как открывается конфетная обертка).

Фоновые проблемы могут способствовать ритуальному приему пищи в одно и то же время без чувства голода, принуждению к «синдрому чистой тарелки» в детстве и нехватке знаний о здоровых моделях поведения.

Психический стресс, эмоциональное питание и еда для удовольствия также могут вызывать переедание.

Все эти модели поведения можно изменить с помощью мотивационного интервью или формальной психологической помощи; однако доступ к этим службам может быть ограничен.

Препараты для снижения веса.

Специалисты здравоохранения должны рассмотреть вопрос о фармакотерапии, когда диета, физические упражнения и изменение поведения не приводят к достаточной потере веса. Лекарства могут облегчить управление пищевым поведением и замедлить прогрессирование набора веса.

Выбор лекарств должен быть адаптирован к пациенту с учетом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.

Также важно консультировать пациентов о том, какие препараты для снижения веса наиболее эффективны и как они сочетаются в сочетании с другими способами снижения веса.

Бариатрическая хирургия.

Хирургическое вмешательство обычно является последним способом, который необходимо применять после того, как все другие альтернативы потерпели неудачу. За последние два десятилетия бариатрическая хирургия развивалась благодаря лапароскопическим и эндоскопическим методам, улучшению периоперационных результатов, лучшему отбору пациентов и устойчивому долгосрочному успеху в снижении веса.

По состоянию на 2016 год наиболее распространенными бариатрическими операциями в Соединенных Штатах являются лапароскопическое обходное желудочное шунтирование по Ру и лапароскопическая рукавная гастрэктомия. Новыми эндоскопическими вариантами хирургии являются: гастропластика, внутрижелудочный баллон, мальабсорбционную бариатрическая процедуруа и электрическая стимуляция желудка для модуляции опорожнения желудка. Было показано, что по сравнению с лапароскопическими операциями эндоскопические вмешательства более безопасны и экономичны, но приводят к меньшей потере веса.

Перед операцией пациенты должны соответствовать нескольким критериям для бариатрической хирургии, такие как низкий риск смерти при хирургическом вмешательстве, наличие морбидного ожирения, предыдущие попытки снизить массу тела и стремление к улучшению здоровья при постоянном последующем наблюдении.

Было показано, что бариатрическая хирургия обеспечивает долгосрочную потерю веса и улучшение сопутствующих заболеваний метаболического синдрома. У пациентов с НАЖБП он может обеспечить снижение уровня аминотрансфераз и степень фиброза. Пациенты с НАСГ, перенесшие бариатрическую операцию и достигшие потери веса на 10% и более, имели более высокую скорость регрессии фиброза при биопсии печени.

Цирроз печени при НАСГ — группа наивысшего риска для выполнения бариатрического вмешательства!!!

Процент пациентов с ожирением, у которых есть цирроз печени составляет примерно 30%. Хирургические вмешательства часто откладывают до тех пор, пока болезнь не перейдет в терминальную стадию. Опасения относительно более высокого риска смертности и декомпенсации возникают при рассмотрении возможности бариатрической хирургии у пациентов с циррозом печени.

Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует бариатрическую хирургию пациентам с компенсированным циррозом печени, страдающим ожирением, когда вмешательство в образ жизни не помогло похудеть. Эта популяция, однако, требует дополнительных соображений, включая наличие опытного бариатрического хирурга и хирургической бригады, качественную оценку портальной гипертензии и рассмотрение даных пациентов на последующую на трансплантацию печени.

Риск смертности при бариатрической хирургии при компенсированном циррозе составляет 0,9%, что несколько выше, чем риск 0,3% у пациентов без цирроза печени; при декомпенсированном циррозе риск смертности значительно выше и составляет 16,3%. Таким образом, единственным вариантом бариатрической хирургии в этой популяции является трансплантация печени.

Ожирение — это болезнь, а не индивидуальное состояние!

Признание ожирения болезнью, а не индивидуальной несостоятельностью, позволяет специалистам в области здравоохранения предлагать основанные на фактических данных методы лечения при помощи коррекции питания, модификациями поведения, фармакологической терапией и, возможно, хирургическим вмешательством.

У большинства пациентов нет адекватных инструментов для успешного снижения веса. Часто медицинские работники просто советуют им похудеть без знания как поменять образ жизни.

Снижение веса даже на 10% помогает при гипертонии, в лечение НАЖБП, резистентности к инсулину, гиперлипидемии, синдроме обструктивного апноэ во сне, ожирении печени и плохом настроении, что свидетельствует о том, что это единственное наиболее важное пожизненное вмешательство для улучшения здоровья.

Учитывая, что бариатрическая хирургия обеспечивает наиболее устойчивый вариант снижения веса, это может быть более подходящим вариантом лечения морбидного ожирения до того, как возникнут осложнения на конечной стадии, вторичные по отношению к ожирению.

Источники:

• Paik J.M. Mortality Related to Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Increasing in the United States / Paik J.M., Henry L., Avila L. De, Younossi E., Racila A., Younossi Z.M. // Hepatology Communications – 2019. – Т. 3 – № 11 – С.1459–1471.
• Huang, D.Q., El-Serag, H.B. & Loomba, R. Global epidemiology of NAFLD-related HCC: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 18, 223–238 (2021)
• Chalasani N. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases / Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Charlton M., Cusi K., Rinella M., Harrison S.A., Brunt E.M., Sanyal A.J. // Hepatology – 2018. – Т. 67 – № 1 – С.328–357.
• Dutton G.R. The Look AHEAD Trial: Implications for Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes Mellitus / Dutton G.R., Lewis C.E. // Progress in Cardiovascular Diseases – 2015. – Т. 58 – № 1 – С.69–75.
• Kris-Etherton P. Lyon Diet Heart Study / Kris-Etherton P., Eckel R.H., Howard B. V, Jeor S. St., Bazzarre T.L. // Circulation – 2001. – Т. 103 – № 13 – С.1823–1825.
• The 2021 Obesity Algorithm^®
• Hashida R. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review / Hashida R., Kawaguchi T., Bekki M., Omoto M., Matsuse H., Nago T., Takano Y., Ueno T., Koga H., George J., Shiba N., Torimura T. // Journal of Hepatology – 2017. – Т. 66 – № 1 – С.142–152.
• Strasser B. Physical activity in obesity and metabolic syndrome / Strasser B. // Annals of the New York Academy of Sciences – 2013. – Т. 1281 – № 1 – С.141–159.
• Linke S.E. Attrition and Adherence Rates of Sustained vs. Intermittent Exercise Interventions / Linke S.E., Gallo L.C., Norman G.J. // Annals of Behavioral Medicine – 2011. – Т. 42 – № 2 – С.197–209.
• Adam T.C. Stress, eating and the reward system / Adam T.C., Epel E.S. // Physiology & Behavior – 2007. – Т. 91 – № 4 – С.449–458.
• Cruwys T. Social modeling of eating: A review of when and why social influence affects food intake and choice / Cruwys T., Bevelander K.E., Hermans R.C.J. // Appetite – 2015. – Т. 86 – С.3–18.
• Bray G.A. Why do we need drugs to treat the patient with obesity? / Bray G.A. // Obesity – 2013. – Т. 21 – № 5 – С.893–899.
• Campos, Guilherme M. MD, PhD; Khoraki, Jad MD; Browning, Matthew G. PhD; Pessoa, Bernardo M. MD; Mazzini, Guilherme S. MD, PhD; Wolfe, Luke MS Changes in Utilization of Bariatric Surgery in the United States From 1993 to 2016, Annals of Surgery: February 2020 — Volume 271 — Issue 2 — p 201-209
• Štimac D. Endoscopic Approaches to Obesity / Štimac D., Majanović S.K. // Digestive Diseases – 2012. – Т. 30 – № 2 – С.187–195.
• Glass, L.M., Dickson, R.C., Anderson, J.C. et al. Total Body Weight Loss of ≥10 % Is Associated with Improved Hepatic Fibrosis in Patients with Nonalcoholic Steatohepatitis. Dig Dis Sci 60, 1024–1030 (2015). https://doi.org/10.1007/s10620-014-3380-3
• Patton H. AGA Clinical Practice Update on Bariatric Surgery in Cirrhosis: Expert Review / Patton H., Heimbach J., McCullough A. // Clinical Gastroenterology and Hepatology – 2021. – Т. 19 – № 3 – С.436–445.